2) псевдомембранозном колите (+)
3) туберкулезе кишечника
4) язвенном колите
Правильный ответ — псевдомембранозный колит. В большинстве случаев он связан с токсигенной инфекцией Clostridioides difficile, возникающей после нарушения кишечной микробиоты антибиотиками. Токсины A и B повреждают энтероциты, нарушают межклеточные контакты и вызывают некроз слизистой; из фибрина, некротических масс, слизи и нейтрофилов формируются характерные желтовато-белые псевдомембраны. Поражение преимущественно ограничено толстой кишкой, поэтому терминальный илеум обычно остается интактным; исключение составляют редкие случаи C. difficile-энтерита после колэктомии или при наличии илеостомы.
Клинически заболевание проявляется водянистой диареей, схваткообразной болью в животе, лихорадкой и лейкоцитозом, а при тяжелом течении — токсическим мегаколоном и системной воспалительной реакцией. Диагноз подтверждают выявлением токсинов или генов токсигенности в образце неоформленного стула, предпочтительно с использованием двухэтапного алгоритма: антиген GDH/токсин с последующей NAAT или иной молекулярной проверкой. Поражение терминального илеума более характерно для кишечного иерсиниоза и туберкулеза; при язвенном колите оно обычно отсутствует, однако при тотальном колите возможно ретроградное backwash -воспаление, поэтому одна только локализация не является абсолютным критерием.
| Заболевание | Типичная локализация | Морфологические и эндоскопические признаки | Диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Псевдомембранозный колит | Толстая кишка; терминальный илеум обычно сохранен | Желтовато-белые псевдомембраны, отек и контактная кровоточивость слизистой | Токсин C. difficile и/или NAAT при наличии клинической диареи |
| Кишечный иерсиниоз | Терминальный илеум, слепая кишка, мезентериальные лимфатические узлы | Илеит, язвенные дефекты, мезаденит; возможна картина псевдоаппендицита | ПЦР или посев кала, эпидемиологический анамнез, воспалительные изменения в илеоцекальной зоне |
| Туберкулез кишечника | Илеоцекальная область и терминальный илеум | Поперечные язвы, утолщение стенки, стенозы, поражение лимфатических узлов | Казеозные гранулемы, выявление микобактерий или их ДНК, данные лучевой диагностики |
| Язвенный колит | Прямая кишка с непрерывным распространением проксимально по толстой кишке | Диффузное поверхностное воспаление, язвы, псевдополипы; при панколите возможен backwash-илеит | Хронический криптит, деформация крипт, отсутствие типичных трансмуральных поражений |
| Болезнь Крона | Часто терминальный илеум, но возможна любая зона желудочно-кишечного тракта | Сегментарное поражение, глубокие продольные язвы, булыжная мостовая , стриктуры и свищи | Трансмуральное воспаление, характерные данные илеоколоноскопии и энтерографии |
Таким образом, в классическом представлении псевдомембранозный колит является заболеванием толстой кишки с сохранением терминального илеума. При подозрении на инфекцию после антибиотикотерапии приоритет имеют исследование стула и оценка тяжести, а не только эндоскопическая картина. После подтверждения инфекции лечение направляют на эрадикацию C. difficile; препаратами первой линии обычно рассматриваются фидаксомицин или пероральный ванкомицин с учетом тяжести, рецидива и локальных рекомендаций.