2) терминальной стадии первичного миелофиброза (+)
3) гемофилии В
4) болезни Виллебранда I типа
Тромбоцитопения наиболее характерна для терминальной, или выгоревшей , фазы первичного миелофиброза. На ранних этапах заболевания возможны тромбоцитоз и лейкоцитоз, однако по мере прогрессирования клонального миелопролиферативного процесса развивается выраженный ретикуло- и коллагеновый фиброз костного мозга, остеосклероз и угнетение нормального мегакариоцитопоэза. Дополнительную роль играют секвестрация тромбоцитов в увеличенной селезёнке и неэффективное кроветворение; результатом становятся цитопении, включая иногда тяжёлую тромбоцитопению.
Для позднего первичного миелофиброза также типичны анемия, лейкоэритробластоз периферической крови, дакриоциты, выраженная спленомегалия и нередко сухая пункция костного мозга. Снижение числа тромбоцитов отражает костномозговую недостаточность и является неблагоприятным признаком, особенно при сочетании с нарастанием бластов, что может указывать на переход в фазу акселерации или бластную трансформацию. Таким образом, тромбоцитопения в данном случае имеет количественный и вторично функциональный характер.
При тромбастении Гланцмана количество тромбоцитов обычно сохранено, но нарушена их агрегация вследствие дефекта гликопротеина GPIIb/IIIa. При гемофилии B поражён плазменный фактор IX, поэтому число тромбоцитов также остаётся нормальным, а удлиняется активированное частичное тромбопластиновое время. При болезни Виллебранда I типа имеется частичный количественный дефицит фактора Виллебранда, но тромбоцитопения для неё нехарактерна.
| Состояние | Основной патогенетический дефект | Количество тромбоцитов | Ключевые лабораторные признаки | Типичный характер кровоточивости |
|---|---|---|---|---|
| Терминальная фаза первичного миелофиброза | Фиброз и остеосклероз костного мозга, неэффективное кроветворение, гиперспленизм | Снижено, иногда значительно | Анемия, лейкоэритробластоз, дакриоциты, фиброз по трепанобиопсии | Петехии, экхимозы, слизистые кровотечения; возможны осложнения при выраженной цитопении |
| Тромбастения Гланцмана | Дефицит или дисфункция GPIIb/IIIa и нарушение фибриноген-зависимой агрегации | Обычно нормальное | Отсутствие агрегации со всеми агонистами, кроме ристоцетина | Мукокожные кровотечения с детства |
| Гемофилия B | Наследственный дефицит фактора IX внутреннего пути коагуляции | Нормальное | Изолированное удлинение АЧТВ, снижение активности фактора IX | Глубокие гематомы, гемартрозы, послеоперационные кровотечения |
| Болезнь Виллебранда I типа | Частичный количественный дефицит фактора Виллебранда | Обычно нормальное | Снижение активности или антигенного уровня vWF, нарушение первичного гемостаза | Носовые и маточные кровотечения, кровоточивость слизистых |
| Иммунная тромбоцитопения | Иммунное разрушение тромбоцитов и сокращение их продолжительности жизни | Изолированно снижено | Исключение других причин, в мазке — крупные тромбоциты; костный мозг без признаков миелофиброза | Петехии, пурпура, слизистые кровотечения |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Системная активация коагуляции с потреблением тромбоцитов и факторов | Снижено | Удлинение ПВ и АЧТВ, высокий D-димер, снижение фибриногена, шистоциты | Сочетание кровотечений и микротромбозов |
Выявление тромбоцитопении у пациента с первичным миелофиброзом требует оценки общего анализа крови в динамике, мазка периферической крови и размеров селезёнки. Важным подтверждающим исследованием остаётся трепанобиопсия костного мозга с оценкой степени ретикулінового и коллагенового фиброза. При внезапном ухудшении показателей необходимо исключить инфекцию, лекарственное воздействие, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и бластную трансформацию.