2) корью
3) периферическим раком легкого
4) лимфогранулематозом (+)
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать с лимфогранулематозом, то есть классической лимфомой Ходжкина. Оба заболевания могут проявляться увеличением медиастинальных и корневых лимфатических узлов, лихорадкой, ночной потливостью, снижением массы тела и признаками компрессии бронхов или средостения. Особенно сложна дифференциальная диагностика при отсутствии выраженных изменений в легочной ткани.
При туберкулезе основой патологического процесса является специфическое гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. На компьютерной томографии чаще выявляются увеличенные лимфатические узлы с гиподенсным некротическим центром и периферическим контрастным усилением; при длительном течении возможны кальцинаты. Для лимфомы Ходжкина более характерны конгломераты увеличенных лимфатических узлов, нередко значительного размера, с распространением по смежным лимфатическим коллекторам и относительно однородной структурой.
Рентгенологические признаки не являются окончательными, поскольку активность метаболических процессов при обоих заболеваниях может приводить к выраженному накоплению радиофармпрепарата при ПЭТ/КТ. Решающее значение имеют морфологическое и микробиологическое подтверждение: при туберкулезе выявляют микобактерии tuberculosis методом ПЦР или посева, а также гранулемы, часто с казеозным некрозом; при лимфоме Ходжкина — клетки Рид–Штернберга и их варианты с экспрессией CD30 и обычно CD15. Материал получают при эндобронхиальной ультразвуковой пункции лимфатических узлов, медиастиноскопии или другой биопсии.
| Критерий | Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов | Лимфома Ходжкина |
|---|---|---|
| Типичный клинический контекст | Контакт с больным туберкулезом, факторы риска инфицирования, возможная интоксикация | Постепенно увеличивающиеся безболезненные лимфатические узлы, возможны B-симптомы |
| Распределение лимфоузлов | Чаще корневые и паратрахеальные узлы, нередко асимметричное поражение | Медиастинальные и паратрахеальные конгломераты, часто с последовательным распространением |
| Структура на КТ | Центральный казеозный некроз, периферическое усиление, при исходе — кальцинация | Обычно однородная мягкотканная структура; некроз до лечения встречается реже |
| Изменения в легких | Возможны очаги, инфильтрация, бронхогенное обсеменение или первичный туберкулезный комплекс | Легочная ткань может оставаться без очаговых изменений; преобладает лимфаденопатия |
| Лабораторное подтверждение | Обнаружение ДНК или роста Mycobacterium tuberculosis; иммунологические тесты поддерживают факт инфицирования, но не доказывают активность | Специфических микробиологических тестов нет; возможны анемия, повышение СОЭ и активности ЛДГ |
| Морфология | Эпителиоидно-клеточные гранулемы, гигантские клетки, часто казеозный некроз | Клетки Рид–Штернберга в реактивном клеточном фоне, иммунный фенотип CD30+, CD15+ |
| Тактика верификации | Исследование пунктата или биоптата на микобактерии, ПЦР и культуральное исследование | Гистологическое исследование полноценного биопсийного материала с иммуногистохимией |
Положительная реакция на туберкулин или результат IGRA подтверждают инфицирование микобактериями, но не позволяют надежно отличить активный процесс от латентной инфекции. Отрицательный результат этих тестов также не исключает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. При выраженной медиастинальной лимфаденопатии и системных симптомах недопустимо начинать противотуберкулезную терапию без достаточной верификации, поскольку лечение лимфомы требует принципиально иной тактики. Ключевым этапом является получение материала из пораженного лимфатического узла для одновременного морфологического и микробиологического исследования.