2) миксоматозная дегенерация
3) токсическая кардиомиопатия
4) инфекционный эндокардит (+)
Инфекционный эндокардит — тяжелое системное инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно клапанного аппарата, обычно возникающее при бактериемии. На поверхности клапана формируются инфицированные вегетации, состоящие из микроорганизмов, фибрина и тромбоцитов. Их рост сопровождается некрозом и разрушением створок, перфорацией, разрывом хорд, формированием абсцесса фиброзного кольца и развитием острой клапанной недостаточности.
Системные проявления обусловлены циркуляцией возбудителя, воспалительных медиаторов и фрагментов вегетаций: характерны длительная лихорадка, озноб, слабость, анемия, эмболические осложнения, гломерулонефрит и признаки сердечной недостаточности. Диагноз основывается на сочетании положительных посевов крови и данных эхокардиографии: выявлении вегетаций, абсцесса, новой дегисценции протеза или впервые возникшей значимой регургитации. Для оценки нативных клапанов используют трансторакальную эхокардиографию, а при недостаточной визуализации, наличии протеза или подозрении на осложнения — чреспищеводное исследование.
Острый перикардит поражает серозный покров сердца и не вызывает первичного разрушения клапанов. Миксоматозная дегенерация представляет собой неинфекционное структурное изменение клапана, чаще митрального, а токсическая кардиомиопатия — поражение миокарда под действием токсических факторов; ни одно из этих состояний не сопровождается инфекционными вегетациями. Поэтому именно инфекционный эндокардит соответствует описанию заболевания с системным течением и деструкцией клапанного аппарата.
| Состояние | Основной патологический процесс | Поражение клапанов | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Инфекционный эндокардит | Микробное воспаление эндокарда с образованием инфицированных вегетаций | Деструкция створок, перфорация, абсцесс, новая регургитация | Лихорадка, положительные посевы крови, вегетации или другие признаки поражения клапана по ЭхоКГ; критерии Duke-ISCVID |
| Острый инфекционный эндокардит | Быстро прогрессирующая инфекция, часто вызванная высоковирулентными возбудителями | Раннее тяжелое разрушение клапана, острая недостаточность, возможное кольцевое или миокардиальное абсцедирование | Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, быстрое развитие сердечной недостаточности и эмболий |
| Подострый инфекционный эндокардит | Более медленное течение на предварительно измененном клапане | Постепенное нарастание регургитации и клапанной дисфункции | Длительная субфебрильная температура, похудение, анемия, спленомегалия, иммунокомплексные проявления |
| Острый перикардит | Воспаление листков перикарда | Клапанные структуры обычно не повреждаются | Плевритическая боль, шум трения перикарда, диффузный подъем ST и депрессия PR, выпот в полости перикарда |
| Миксоматозная дегенерация | Неинфекционная дегенерация соединительной ткани клапана | Пролапс и хроническая митральная регургитация без инфицированных вегетаций | Средне- или позднесистолический щелчок, систолический шум, характерные изменения при ЭхоКГ |
| Токсическая кардиомиопатия | Повреждение кардиомиоцитов токсическим агентом с нарушением сократимости | Первичного разрушения клапанов нет | Дилатация или снижение фракции выброса, нарушения ритма и проводимости, отсутствие инфекционных вегетаций |
Лечение инфекционного эндокардита требует немедленного назначения длительной этиотропной антибактериальной терапии, обычно внутривенной и подобранной с учетом возбудителя и его чувствительности. До начала антибиотиков при стабильном состоянии получают несколько раздельных образцов крови для посева, не задерживая лечение при сепсисе или гемодинамической нестабильности. Кардиохирургическое вмешательство рассматривают при рефрактерной сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессе или высоком риске повторных эмболий.