2) ИАПФ, ивабрадин, нитраты
3) ИАПФ, дигоксин, петлевые диуретики
4) ИАПФ, ?-АБ, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (+)
Классическая нейрогормональная терапия хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса включает ингибитор АПФ, доказанный β-адреноблокатор и антагонист минералокортикоидных рецепторов. Эти препараты воздействуют на ключевые звенья патогенеза ХСН: гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. В результате уменьшаются вазоконстрикция и задержка натрия, подавляются патологическое ремоделирование миокарда и фиброз, снижаются риск госпитализации и сердечно-сосудистой смертности.
Ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, β-адреноблокаторы ограничивают хроническую симпатическую стимуляцию, снижают частоту сердечных сокращений и улучшают диастолическое наполнение, а антагонисты минералокортикоидных рецепторов препятствуют эффектам альдостерона в миокарде и почках. Лечение начинают с низких доз после стабилизации состояния с последующей титрацией до целевых или максимально переносимых доз; контролируют артериальное давление, частоту пульса, концентрацию креатинина и калия.
| Класс препарата | Основная мишень | Ключевой эффект | Особенности применения и контроля |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Ангиотензинпревращающий фермент | Снижение уровня ангиотензина II и альдостерона, уменьшение постнагрузки и ремоделирования | Контроль артериального давления, креатинина и калия; возможен сухой кашель |
| β-Адреноблокаторы | β1-адренорецепторы сердца | Уменьшение тахикардии и токсического влияния катехоламинов, улучшение функции левого желудочка | Применяются у клинически стабильных пациентов; титруются медленно с контролем пульса и симптомов декомпенсации |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Рецепторы альдостерона | Снижение задержки натрия, фиброза и ремоделирования миокарда | Рекомендуются при допустимых уровне калия и функции почек; необходим регулярный контроль гиперкалиемии и креатинина |
| Петлевые диуретики | Na+/K+/2Cl−-котранспортер в петле Генле | Быстрое уменьшение отеков и одышки за счет устранения застойной жидкости | Улучшают симптомы, но сами по себе не относятся к базовой нейрогормональной терапии и не обеспечивают доказанного снижения смертности |
| Дигоксин | Na+/K+-АТФаза и вагусные влияния | Положительный инотропный эффект и урежение проведения через AV-узел | Возможен у отдельных пациентов при сохраняющихся симптомах или фибрилляции предсердий; необходим контроль токсичности и функции почек |
| Ивабрадин | If-каналы синусового узла | Избирательное снижение частоты синусового ритма без отрицательного инотропного эффекта | Дополнительная терапия у части пациентов с синусовым ритмом и сохраняющейся высокой частотой пульса |
Таким образом, отмеченная комбинация отражает базовый принцип патогенетического лечения ХСН со сниженной фракцией выброса, а не только симптоматическое устранение застоя. Верапамил не входит в эту схему из-за отрицательного инотропного действия, способного ухудшить систолическую дисфункцию. Диуретики, нитраты, дигоксин и ивабрадин применяются по клиническим показаниям как дополнительные средства. В современной практике к базовой терапии также добавляют сакубитрил/валсартан и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа с учетом фенотипа ХСН и переносимости лечения.