2) диуретики и сердечные гликозиды
3) бета адреноблокаторы и добутамин
4) бета адреноблокаторами и сердечные гликозиды
Отмеченная комбинация соответствует логике лечения начальной хронической сердечной недостаточности: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента воздействует на ключевой патогенетический механизм, а диуретик устраняет проявления задержки натрия и воды. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уменьшает образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, снижает пред- и постнагрузку, ограничивает патологическое ремоделирование миокарда и замедляет прогрессирование сердечной недостаточности.
Под I стадией в традиционной классификации Стражеско–Василенко понимают начальную, скрытую недостаточность кровообращения, при которой одышка, сердцебиение и утомляемость возникают преимущественно при физической нагрузке, а выраженный застой в покое отсутствует. Диуретики уменьшают объем циркулирующей крови и давление наполнения желудочков, благодаря чему ослабевают одышка, периферические отеки и застой в малом круге кровообращения. Их назначение особенно обосновано при объективных признаках гиперволемии; используется минимальная доза, достаточная для поддержания эуволемии — состояния без клинически значимой задержки жидкости.
Сердечные гликозиды не являются обязательным компонентом терапии ранней сердечной недостаточности: преимущественно они применяются для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий либо у отдельных пациентов с сохраняющимися симптомами. Добутамин относится к внутривенным инотропным средствам и используется при острой декомпенсации с гипоперфузией или кардиогенным шоком, а не при стабильной I стадии. Бета-адреноблокаторы имеют важное значение при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, однако предложенные в остальных вариантах их сочетания не соответствуют рациональной терапии стабильного раннего заболевания.
| Препарат или группа | Основное действие | Место в терапии сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, уменьшают вазоконстрикцию и ремоделирование миокарда | Патогенетическая терапия при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; снижают риск прогрессирования, госпитализации и смерти |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Усиливают выведение натрия и воды, уменьшают давление наполнения сердца | Назначаются при отеках, легочном застое и других признаках задержки жидкости; преимущественно улучшают симптомы |
| Бета-адреноблокаторы | Снижают чрезмерную симпатическую активацию, частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде | Базисная терапия стабильной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса после достижения гемодинамической стабильности |
| Сердечные гликозиды | Умеренно повышают сократимость миокарда и замедляют атриовентрикулярное проведение | Не применяются рутинно при I стадии; возможны при фибрилляции предсердий или сохраняющихся симптомах по специальным показаниям |
| Добутамин | Стимулирует β1-адренорецепторы и кратковременно увеличивает сердечный выброс | Средство интенсивной терапии при острой декомпенсации, выраженной гипоперфузии или кардиогенном шоке |
| Признаки начальной стадии | Одышка, утомляемость и сердцебиение преимущественно при нагрузке | Терапия направлена на нейрогуморальную блокаду, лечение основного заболевания и предупреждение дальнейшего ремоделирования сердца |
| Признаки гиперволемии | Периферические отеки, увеличение массы тела, набухание шейных вен, влажные хрипы | Определяют необходимость диуретической терапии и служат ориентиром для подбора ее минимальной эффективной дозы |
В современной практике состав базисной терапии уточняется по фракции выброса левого желудочка, функциональному классу, артериальному давлению, функции почек и уровню калия. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса ингибитор АПФ может быть заменен ингибитором рецепторов ангиотензина и неприлизина, а лечение обычно дополняют доказанным бета-адреноблокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и ингибитором НГЛТ-2. Диуретик при этом не заменяет препараты, улучшающие прогноз, а используется для достижения и поддержания эуволемии. Следовательно, среди предложенных сочетаний именно ингибитор АПФ с диуретиком наиболее полно объединяет патогенетическое воздействие и контроль застойных симптомов.