2) первичный гипотиреоз
3) гипопитуитаризм (+)
4) первичный гипогонадизм
Гипопитуитаризм — это синдром недостаточной секреции одного или нескольких гормонов аденогипофиза, включая соматотропный гормон (СТГ). Секреция СТГ регулируется гипоталамическими гормонами: соматолиберином и соматостатином; основное периферическое действие реализуется через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), преимущественно синтезируемый в печени. Поэтому поражение гипофиза или гипоталамо-гипофизарной области может приводить к сочетанному дефициту СТГ, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона и гонадотропинов.
Вероятность дефицита СТГ особенно высока при множественной недостаточности гормонов гипофиза, после нейрохирургического вмешательства или лучевой терапии, а также при опухолях, инфильтративных и врожденных поражениях гипофиза. У детей это проявляется замедлением скорости роста и низкорослостью, у взрослых — снижением мышечной массы и физической работоспособности, увеличением висцерального жира, уменьшением минеральной плотности костей и неблагоприятными метаболическими изменениями. Низкий уровень ИФР-1 поддерживает диагноз, но не является достаточным критерием, поскольку зависит от возраста, питания, функции печени и наличия хронических заболеваний; обычно требуется провокационная проба на выброс СТГ.
При первичной недостаточности щитовидной железы, коры надпочечников или половых желез поражение локализуется в соответствующем периферическом органе и само по себе не означает дефицита СТГ. Для центральных нарушений характерны низкие концентрации периферических гормонов при низком или неадекватно нормальном уровне регулирующего гормона, тогда как при первичных эндокринопатиях тропные гормоны обычно повышены. Именно поэтому гипопитуитаризм является наиболее обоснованным вариантом ответа.
| Состояние | Уровень поражения | Вероятность дефицита СТГ | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Гипопитуитаризм | Аденогипофиз или гипоталамо-гипофизарная система | Высокая, особенно при множественной гормональной недостаточности | Снижение ИФР-1, недостаточный выброс СТГ при стимуляционной пробе, сочетанный дефицит других гормонов гипофиза |
| Опухоль, операция или облучение гипофиза | Органическое поражение гипофиза | Высокая; зависит от объема повреждения | Изменения на МРТ, дефекты полей зрения, снижение нескольких тропных гормонов |
| Врожденный гипопитуитаризм | Генетический дефект гипофиза или гипоталамуса | Высокая при комбинированном варианте | Задержка роста, возможная недостаточность ТТГ, АКТГ и гонадотропинов; семейный анамнез |
| Первичный гипотиреоз | Щитовидная железа | Не является обязательным признаком | Низкий свободный Т4 при повышенном ТТГ; функция СТГ обычно сохранена |
| Первичный гипогонадизм | Яичники или яички | Не является обязательным признаком | Снижение половых стероидов при повышенных ЛГ и ФСГ; признаков поражения гипофиза может не быть |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Кора надпочечников | Не является обязательным признаком | Низкий кортизол при повышенном АКТГ, возможны гиперкалиемия и гиперпигментация |
| Низкий ИФР-1 без истинного дефицита СТГ | Питание, печень, хроническое воспаление или тяжелое системное заболевание | Неопределенная | Низкий ИФР-1 без убедительных признаков гипопитуитаризма; необходима оценка причины и динамическое тестирование |
При подозрении на гипопитуитаризм проводят гормональное обследование по нескольким осям и МРТ гипофиза с контрастированием. При подтвержденной недостаточности нескольких гормонов заместительную терапию начинают с адекватной коррекции дефицита глюкокортикоидов, затем оценивают функцию щитовидной железы и других осей. Терапия рекомбинантным СТГ рассматривается только после подтверждения дефицита и исключения противопоказаний, включая активное злокачественное новообразование. Эффективность лечения контролируют по клиническому ответу, уровню ИФР-1 и метаболическим показателям.