2) измерения центрального венозного давления
3) оценки тяжести отравления по клиническим признакам (+)
4) определения гематокрита
Экзотоксический шок представляет собой острую недостаточность кровообращения, вызванную действием токсиканта. В его основе могут сочетаться токсическая вазодилатация, угнетение сократимости миокарда, повышение проницаемости сосудов с перераспределением объёма циркулирующей крови и дегидратация. На догоспитальном этапе диагноз устанавливают синдромально: оценивают артериальное давление в динамике и одновременно определяют клинические признаки нарушения тканевой перфузии и тяжести отравления — тахикардию или токсикогенную брадикардию, слабый пульс, бледность и холодность кожи, замедленное капиллярное наполнение, нарушение сознания, олигурию, нарастающую дыхательную недостаточность.
Именно клиническая оценка позволяет выявить не только уже сформировавшуюся гипотензию, но и компенсированную фазу шока, когда давление ещё может оставаться относительно сохранным. Снижение систолического давления менее 90 мм рт. ст. или среднего артериального давления менее 65 мм рт. ст. у взрослого является важным ориентиром, однако интерпретируется с учётом исходных значений и клинической картины. Центральное венозное давление требует катетеризации центральной вены, не относится к стандартной догоспитальной диагностике и само по себе не подтверждает шок. Гематокрит неспецифичен, может оставаться нормальным на раннем этапе и изменяется при инфузии; реакция прямой гемагглютинации к диагностике токсического шока отношения не имеет.
| Клинический критерий | Признаки относительно сохранённой компенсации | Признаки декомпенсации и высокого риска шока |
|---|---|---|
| Артериальное давление | Нормальное или умеренно сниженное, возможна тенденция к снижению пульсового давления | Систолическое давление менее 90 мм рт. ст., среднее давление менее 65 мм рт. ст. либо прогрессирующее падение при повторных измерениях |
| Частота и характер пульса | Тахикардия как компенсаторная реакция, пульс удовлетворительного наполнения | Выраженная тахикардия, нитевидный пульс; при отдельных отравлениях — токсическая брадикардия и нарушения проводимости |
| Кожная перфузия | Умеренная бледность, капиллярное наполнение до 2 секунд | Холодная влажная кожа, мраморность, акроцианоз, капиллярное наполнение более 2–3 секунд |
| Сознание и поведение | Тревожность, беспокойство, сохранённая ориентировка | Заторможенность, спутанность сознания, сопор или кома; возможны судороги при специфическом токсическом воздействии |
| Дыхание | Умеренное учащение дыхания без признаков истощения | Тахипноэ, нарушение ритма и глубины дыхания, гиповентиляция или нарастающая дыхательная недостаточность |
| Признаки органной гипоперфузии | Диурез и периферическая перфузия относительно сохранены | Олигурия, выраженная слабость, нарастающая метаболическая дисфункция, признаки поражения почек и центральной нервной системы |
Оценка должна быть повторной, поскольку токсическое действие может усиливаться после первоначального осмотра. Одновременно необходимы мониторинг сердечного ритма и сатурации, обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная поддержка и венозный доступ. Инфузионную терапию проводят осторожно, с учётом вероятного кардиотоксического действия яда, а при сохраняющейся гипотензии рассматривают вазопрессорную поддержку и применение специфического антидота. Пациент с признаками шока подлежит неотложной госпитализации в стационар, располагающий возможностями интенсивной терапии и токсикологического лечения.