2) развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
3) эрозию сосудов при отторжении некротических участков
4) гипопротеинемию
Раничные первичные кровотечения при отравлении кислотами и щелочами возникают вследствие непосредственного местного повреждения сосудистой стенки в зоне химического ожога. Агрессивное вещество вызывает коагуляционный или колликвационный некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя и сосудистых структур; при разрушении сосудистой стенки кровь поступает в просвет пищевода, желудка или дыхательных путей. Такой механизм реализуется в первые часы и сутки, пока сохраняется острое повреждение тканей, и не требует предварительного отторжения некротического струпа.
Клинически кровотечение проявляется гематемезисом, кровянистыми выделениями изо рта, мелена или примесью крови в желудочном содержимом, а при поражении дыхательных путей — кровохарканьем. Тяжесть оценивают по гемодинамике, динамике гемоглобина и гематокрита, объёму кровопотери и данным эндоскопии после стабилизации пациента. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может приводить к кровоточивости, но относится к системному осложнению тяжёлого отравления и не является основным механизмом раннего локального кровотечения; эрозия сосудов при отторжении некротических масс характерна преимущественно для более позднего периода.
| Механизм | Типичные сроки | Отличительные признаки |
|---|---|---|
| Прямое диффузное повреждение сосудистой стенки в зоне ожога | Первые часы и сутки | Гематемезис, кровянистое отделяемое, признаки глубокого химического ожога; локальная связь кровотечения с поражённым органом |
| Эрозия сосудов при отторжении некротических участков | Отсроченный период, по мере демаркации и отторжения струпа | Повторное или позднее кровотечение после первоначального улучшения; эндоскопически — отторгающиеся некротические ткани |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | При тяжёлом системном отравлении, шоке, массивном тканевом повреждении | Кровоточивость из нескольких зон, петехии, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, тромбоцитопения, повышение D-димера |
| Гипопротеинемия | Обычно развивается не как непосредственная причина раннего кровотечения | Способствует отёку и нарушению репарации, но сама по себе не объясняет острый выход крови из повреждённых сосудов |
| Поражение крупных сосудов или глубоких отделов стенки | Возможны ранние и отсроченные эпизоды | Массивная кровопотеря, нестабильная гемодинамика, подозрение на глубокий некроз; требует срочной визуализации и консультации хирурга |
| Оценка тяжести кровотечения | На всех этапах наблюдения | Артериальное давление, частота пульса, шоковый индекс, диурез, серийные показатели гемоглобина и гематокрита, эндоскопическая оценка источника |
Ведущим принципом помощи является одновременная стабилизация дыхательных путей и кровообращения с осторожным восполнением объёма циркулирующей крови. При продолжающемся кровотечении необходимы срочная консультация эндоскописта и хирурга, коррекция коагулопатии и выбор метода гемостаза с учётом глубины ожога. Не следует вызывать рвоту, промывать желудок или пытаться нейтрализовать проглоченное вещество, поскольку это увеличивает риск повторного химического повреждения и перфорации.