2) галлюциноз
3) тахикардию
4) брадикардию (+)
Брадикардия не является типичным проявлением острого отравления холинолитиками, поскольку эти вещества блокируют мускариновые ацетилхолиновые рецепторы. Наиболее клинически значимым результатом блокады рецепторов типа M2 в сердце становится уменьшение вагусного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, что обычно приводит к синусовой тахикардии и ускорению атриовентрикулярной проводимости.
Для антихолинергического токсидрома характерно сочетание периферических и центральных проявлений: мидриаз с нарушением аккомодации, сухость кожи и слизистых, гипертермия, задержка мочи, снижение моторики кишечника, тахикардия и психоневрологические расстройства. Центральная интоксикация может сопровождаться тревогой, возбуждением, дезориентацией, делирием и зрительными галлюцинациями, поэтому галлюциноз относится к возможным проявлениям отравления.
Брадикардия при таком отравлении возможна лишь как неспецифический или поздний признак, например при гипоксии, тяжелой гипотермии, терминальном угнетении кровообращения, нарушениях проводимости либо сочетанном приеме других препаратов. Поэтому ее выявление требует оценки ЭКГ, газового состава крови, электролитов и поиска альтернативного токсидрома; для холинергического отравления, напротив, более характерны миоз, гиперсаливация, бронхорея, потливость, диарея и брадикардия.
| Признак | Антихолинергический токсидром | Патофизиологическая основа |
|---|---|---|
| Зрачки | Мидриаз, нарушение реакции на свет и аккомодации | Блокада M3-рецепторов сфинктера зрачка и цилиарной мышцы |
| Частота сердечных сокращений | Обычно синусовая тахикардия | Снижение парасимпатического влияния через блокаду M2-рецепторов |
| Кожа и слизистые | Сухость кожи и слизистых, уменьшение потоотделения | Угнетение мускариновой стимуляции эккриновых потовых желез |
| Центральная нервная система | Возбуждение, делирий, дезориентация, галлюцинации; при тяжелой интоксикации — кома | Проникновение ряда холинолитиков через гематоэнцефалический барьер и блокада центральных M-рецепторов |
| Желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути | Илеус, запор, задержка мочи | Снижение тонуса гладкой мускулатуры и секреции желез |
| Холинергический токсидром для дифференциальной диагностики | Миоз, слюнотечение, бронхорея, потливость, диарея, часто брадикардия | Избыток ацетилхолина вследствие ингибирования ацетилхолинэстеразы или стимуляции холинорецепторов |
| Атипичная брадикардия при холинолитиках | Возможна при гипоксии, терминальном состоянии, нарушениях проводимости или сочетанной интоксикации | Не отражает основной механизм антихолинергического синдрома и требует поиска дополнительной причины |
Диагноз антихолинергического отравления устанавливают прежде всего по клиническому комплексу симптомов и данным ЭКГ, так как специфическое лабораторное подтверждение часто недоступно в неотложной практике. Лечение включает обеспечение проходимости дыхательных путей, мониторинг, коррекцию гипертермии и водно-электролитных нарушений, а также бензодиазепины при выраженном возбуждении или судорогах. Физостигмин может рассматриваться в отдельных случаях тяжелого центрального антихолинергического синдрома после исключения противопоказаний и кардиотоксичности, поскольку способен вызвать опасную брадикардию и нарушения проводимости.