2) 3
3) 5 (+)
4) 2
Правильный ответ — 5 ммоль/л в сутки. Уровень мочевины более 36 ммоль/л в сочетании с её быстрым нарастанием свыше 5 ммоль/л за сутки является признаком тяжёлой азотемии и выраженного снижения эффективной клубочковой фильтрации. Такая динамика означает, что почки не успевают удалять конечные продукты белкового обмена, поэтому возрастает риск уремической интоксикации, метаболического ацидоза, гиперкалиемии и гипергидратации.
Мочевина не является единственным показанием к началу заместительной почечной терапии, поскольку её концентрация может повышаться также при гиперкатаболизме, желудочно-кишечном кровотечении, обезвоживании или применении глюкокортикостероидов. Однако сочетание критического абсолютного значения с приростом более 5 ммоль/л в сутки рассматривается как классический критерий необходимости немедленной оценки и начала гемодиализа или другого метода заместительной почечной терапии. В токсикологии решение дополнительно определяется наличием удаляемого диализом токсиканта и тяжестью нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
Основная опасность прогрессирующей уремии заключается в накоплении токсичных метаболитов и развитии системных осложнений: уремической энцефалопатии, перикардита, геморрагического синдрома, угнетения сократимости миокарда и нарушений сознания. Поэтому при быстро растущей мочевине нельзя ограничиваться повторным лабораторным контролем: одновременно оценивают диурез, концентрацию калия, pH и бикарбонат, признаки отёка лёгких и клинические проявления уремии.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Мочевина >36 ммоль/л и прирост >5 ммоль/л/сут | Тяжёлая быстро прогрессирующая азотемия, высокий риск уремических осложнений | Неотложная консультация специалиста по ЗПТ и решение о немедленном начале лечения |
| Рефрактерная гиперкалиемия, особенно K+ ≥6,0–6,5 ммоль/л или изменения на ЭКГ | Угроза фатальных нарушений сердечного ритма | Экстренная медикаментозная стабилизация и срочная ЗПТ при отсутствии быстрого эффекта |
| Тяжёлый метаболический ацидоз, не корригируемый лечением | Нарушение сократимости миокарда, вазодилатация, угнетение сознания | ЗПТ при выраженной ацидемии, обычно при pH около 7,1 или ниже и отсутствии ответа на терапию |
| Отёк лёгких или гипергидратация, устойчивые к диуретикам | Риск острой дыхательной недостаточности и гипоксемии | Ультрафильтрация в составе гемодиализа или непрерывной ЗПТ |
| Уремическая энцефалопатия, перикардит, кровоточивость | Клинические проявления токсического действия уремических метаболитов | Абсолютные клинические показания к срочной ЗПТ |
| Олигурия или анурия с нарастающей азотемией | Недостаточная экскреторная функция почек и высокий риск осложнений | Динамическая оценка и раннее начало ЗПТ при присоединении опасных метаболических нарушений |
| Отравление диализируемым токсикантом | ЗПТ выполняет не только заместительную, но и элиминационную функцию | Выбор метода с учётом молекулярной массы, объёма распределения, связывания с белками и клиренса токсиканта |
Порог мочевины и скорость её прироста следует интерпретировать вместе с клинической картиной и другими лабораторными показателями. При остром повреждении почек предпочтение отдают раннему началу ЗПТ до развития необратимых осложнений, но не основывают решение только на одном показателе. У гемодинамически нестабильных пациентов чаще применяют непрерывные методы, тогда как при стабильном состоянии возможен интермиттирующий гемодиализ. В условиях токсикологического профиля обязательно одновременно проводят специфическую терапию отравления и поддержание жизненно важных функций.