2) слабость
3) геморрагический плеврит (+)
4) кахексия
Геморрагический плеврит может быть первым клиническим проявлением субплеврального периферического рака лёгкого, поскольку опухоль расположена в непосредственной близости к висцеральной плевре. При прорастании плевральных листков или формировании плевральных метастазов повреждаются мелкие сосуды, образуется патологическая сеть хрупких новообразованных сосудов и нарушается лимфатический отток. В результате в плевральной полости накапливается экссудат с примесью крови, нередко сопровождающийся одышкой и болью в груди.
Термин геморрагический плеврит обычно обозначает кровянистый плевральный выпот, тогда как истинный гемоторакс диагностируют при гематокрите плевральной жидкости не менее 50% от гематокрита периферической крови. При подозрении на опухолевую природу выпота выполняют цитологическое исследование, однако отрицательный результат не исключает злокачественный процесс: опухолевые клетки могут не попадать в исследуемый материал. Поэтому важны компьютерная томография органов грудной клетки с оценкой плевры и лёгочной ткани, повторная цитология, плевральная биопсия или видеоторакоскопия.
Выраженная анемия, общая слабость и кахексия являются неспецифическими проявлениями, чаще связанными с распространённой опухолью, хроническим воспалением или длительной кровопотерей. Напротив, геморрагический выпот способен возникнуть относительно рано при локальном контакте периферической опухоли с плеврой и потому рассматривается как возможный дебют заболевания.
| Признак | Опухолевый геморрагический выпот | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Характер жидкости | Кровянистая, чаще экссудативная; может рецидивировать после эвакуации | Рецидивирование без очевидной травмы или инфекции повышает вероятность злокачественного процесса |
| Механизм образования | Прорастание плевры, повреждение сосудов опухолью, неоангиогенез и блокада лимфатического оттока | Объясняет появление выпота даже при сравнительно небольшом первичном узле |
| Цитологическое исследование | Может выявить клетки аденокарциномы или другого немелкоклеточного рака лёгкого | Положительная цитология подтверждает злокачественную природу, отрицательная не исключает её |
| Компьютерная томография | Субплевральный узел, утолщение или узелковые изменения плевры, односторонний выпот | Позволяет заподозрить локальное распространение и выбрать место для биопсии |
| Парапневмонический выпот | Обычно сопровождается лихорадкой, кашлем, инфильтрацией лёгочной ткани и воспалительными изменениями | Отсутствие убедительных признаков инфекции при повторном или массивном выпоте требует исключения опухоли |
| Туберкулёзный плеврит | Чаще лимфоцитарный экссудат, возможны интоксикация и длительное течение; кровянистый характер возможен, но не типичен | Требует исследования ADA, микробиологических тестов и морфологической верификации по показаниям |
| Истинный гемоторакс | Гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% от гематокрита крови | В первую очередь необходимо исключить травму, повреждение сосудов, осложнение вмешательства и реже опухолевое кровотечение |
При выявлении кровянистого плеврального выпота без очевидной причины необходимо исключать периферический рак лёгкого, особенно при наличии субплеврального образования на КТ. Стандартная тактика включает лечебно-диагностическую плевральную пункцию с исследованием жидкости и последующую морфологическую верификацию. При доказанном злокачественном плевральном выпоте процесс расценивается как метастатическое поражение плевры и учитывается при стадировании заболевания. Раннее распознавание такого дебюта позволяет своевременно определить резектабельность опухоли и выбрать системное или паллиативное лечение.