2) аспирацией желудочным содержимым
3) гемолизом
4) бронхоспазмом
Нейрогенная форма нарушений дыхания развивается при поражении или функциональном угнетении структур центральной нервной системы, регулирующих дыхательный ритм, прежде всего дыхательных центров продолговатого мозга и моста. В токсикологии наиболее частыми причинами являются передозировка опиоидов, барбитуратов, седативно-снотворных средств, общих анестетиков и сочетаний психоактивных веществ. Снижается автоматическая генерация дыхательных импульсов и реакция на гиперкапнию и гипоксемию, поэтому формируется альвеолярная гиповентиляция вплоть до апноэ.
Клинически центральное угнетение проявляется урежением и поверхностностью дыхания, снижением его минутного объёма, патологическими паузами, нарушением сознания, цианозом и нарастающей гиперкапнией. Диагностически характерны повышение парциального давления углекислого газа и респираторный ацидоз при исследовании газов артериальной крови; пульсоксиметрия оценивает гипоксемию, но не исключает опасной задержки CO2. В отличие от бронхообструкции или аспирационного поражения лёгких, при первичном центральном механизме ведущим является нарушение дыхательного драйва, а не механическое препятствие воздушному потоку или заполнение альвеол.
| Механизм нарушения дыхания | Основные клинические признаки | Диагностические ориентиры | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Центральное угнетение дыхательных центров | Редкое поверхностное дыхание, апноэ, угнетение сознания, слабый ответ на гипоксию и гиперкапнию | Гиперкапния, респираторный ацидоз, снижение минутной вентиляции; возможна нормальная SpO2 на фоне кислородотерапии | Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляционная поддержка, специфический антидот при установленной причине |
| Бронхообструктивный механизм | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлинение выдоха, участие вспомогательной мускулатуры | Снижение пиковой скорости выдоха, признаки воздушной ловушки; аускультативные проявления бронхоспазма | Ингаляционные бронходилататоры, кислород, при тяжёлом течении — респираторная поддержка |
| Аспирационное поражение дыхательных путей и лёгких | Кашель, влажные хрипы, внезапная гипоксемия, возможное развитие химического пневмонита | Связь с рвотой или нарушением сознания, очаговые изменения на рентгенографии или КТ грудной клетки | Санация дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости интубация и ИВЛ |
| Гемический механизм гипоксии | Тканевая гипоксия при относительно сохранённой вентиляции; при гемолизе возможны анемия, желтуха, гемоглобинурия | Изменения общего анализа крови, билирубина, ЛДГ, свободного гемоглобина; газовый состав не отражает нарушения доставки кислорода полностью | Устранение причины гемолиза, поддержка кровообращения, коррекция анемии и органных осложнений |
| Нарушение нервно-мышечной передачи | Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностное дыхание, невозможность эффективно кашлять, часто сохранённое сознание | Снижение жизненной ёмкости лёгких, прогрессирующая гиперкапния, признаки блока нервно-мышечной передачи | Контроль функции внешнего дыхания, ранняя ИВЛ, специфическая терапия при соответствующем токсическом воздействии |
| Механическая обструкция верхних дыхательных путей | Стридор, парадоксальные движения грудной клетки, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Видимое инородное тело, отёк или западение языка; выраженное затруднение вдоха | Немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, удаление препятствия, интубация или хирургический доступ по показаниям |
При подозрении на нейрогенное угнетение дыхания приоритетом является не только подача кислорода, но и восстановление эффективной вентиляции с контролем капнографии или газов крови. При опиоидной интоксикации применяют титрованное введение налоксона, ориентируясь на восстановление самостоятельного дыхания, а не обязательно полного сознания. Интубация и искусственная вентиляция лёгких показаны при апноэ, неэффективном дыхании, защитных рефлексах, которые невозможно поддерживать, или рефрактерной гипоксемии.