2) обратимые ингибиторы холинэстеразы
3) холинолитики и реактиваторы холинэстеразы (+)
4) противосудорожные средства
При остром отравлении фосфорорганическими соединениями происходит фосфорилирование ацетилхолинэстеразы в синапсах, вследствие чего ацетилхолин накапливается и чрезмерно стимулирует мускариновые и никотиновые рецепторы. Клинически это проявляется холинергическим синдромом: миозом, гиперсаливацией, бронхореей, бронхоспазмом, брадикардией, рвотой, диареей, фасцикуляциями, мышечной слабостью, судорогами и нарушением сознания. Наибольшую непосредственную угрозу жизни создают бронхорея, бронхоспазм, угнетение дыхательного центра и паралич дыхательной мускулатуры.
Холинолитиком выбора является атропин — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов. Его вводят повторно или путем инфузии до клинической атропинизации, основным ориентиром которой служит уменьшение бронхиальной секреции, улучшение дыхания и оксигенации; изолированная нормализация частоты пульса или расширение зрачков не являются достаточными критериями. Реактиваторы холинэстеразы, включая пралидоксим и обидоксим, восстанавливают активность фермента за счет дефосфорилирования его активного центра, особенно при раннем применении и до необратимого старения фосфорилированной холинэстеразы.
Комбинация атропина и оксимов воздействует на ключевые звенья токсического процесса: первый препарат устраняет мускариновые эффекты избытка ацетилхолина, а второй способствует восстановлению ферментативного гидролиза медиатора и уменьшает никотиновые проявления, включая фасцикуляции и слабость. Противосудорожные средства, преимущественно бензодиазепины, применяются при судорогах и возбуждении, но имеют вспомогательное, а не основное антидотное значение. Активность холинэстеразы крови может поддерживать диагноз и оценивать динамику, однако лечение начинают прежде всего по характерной клинической картине.
| Компонент терапии или критерий | Механизм/значение | Основные клинические ориентиры |
|---|---|---|
| Атропин | Блокада мускариновых рецепторов | Уменьшение бронхореи и бронхоспазма, улучшение вентиляции, снижение гиперсаливации |
| Пралидоксим, обидоксим | Реактивация фосфорилированной ацетилхолинэстеразы до феномена старения | Снижение фасцикуляций, мышечной слабости и никотиновых нарушений; наиболее эффективны при раннем введении |
| Холинергический мускариновый синдром | Избыток ацетилхолина в парасимпатических синапсах | Миоз, слезотечение, потливость, слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, диарея |
| Никотиновый синдром | Стимуляция, затем блокада нервно-мышечной передачи | Фасцикуляции, мышечная слабость, паралич дыхательных мышц, тахикардия или лабильность артериального давления |
| Центральные проявления | Воздействие на холинергические структуры головного мозга | Тревога, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания и дыхательного центра |
| Лабораторный критерий | Снижение активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов и/или бутирилхолинэстеразы плазмы | Поддерживает диагноз и позволяет оценивать тяжесть, но не должно задерживать начало антидотной терапии |
| Противосудорожные средства | Контроль судорожного синдрома и центрального возбуждения | Бензодиазепины применяют дополнительно; они не заменяют атропин и реактиваторы холинэстеразы |
Антидотная помощь должна сочетаться с немедленным прекращением контакта с токсикантом, деконтаминацией и поддержкой дыхательных путей. При тяжелом отравлении необходимы кислородотерапия, санация трахеобронхиального дерева и искусственная вентиляция легких по показаниям. Дозу атропина титруют до восстановления эффективного дыхания и высыхания бронхиального секрета, а не до достижения фиксированной частоты сердечных сокращений. Поэтому именно холинолитики в сочетании с реактиваторами холинэстеразы составляют основу специфической терапии.