2) травматическая
3) барбитуровая
4) гипогликемическая
Диабетическая, прежде всего кетоацидотическая, кома является важным состоянием для дифференциальной диагностики при отравлении метанолом, поскольку оба состояния сопровождаются угнетением сознания и выраженным метаболическим ацидозом с повышенным анионным промежутком. При метаболизме метанола алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой образуются формальдегид и муравьиная кислота; последняя ингибирует тканевое дыхание и вызывает тяжёлый ацидоз. Характерны также скрытый период, нарушения зрения вплоть до слепоты, гиперемия диска зрительного нерва и иногда боли в животе.
В пользу диабетической кетоацидотической комы свидетельствуют выраженная гипергликемия, кетонемия или кетонурия, обезвоживание, запах ацетона и анамнез сахарного диабета. Для метанольной интоксикации более типичны высокий осмолярный разрыв на ранних этапах и последующее нарастание анионного промежутка вследствие накопления формиата при отсутствии значимой кетонемии. Подтверждение проводят определением концентрации метанола и формиата в крови, однако лечение при высокой клинической вероятности начинают немедленно.
| Состояние | Глюкоза | Кислотно-основное состояние | Ключевые клинические признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Отравление метанолом | Обычно нормальная или умеренно повышенная | Метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком; часто повышен осмолярный разрыв | Скрытый период, нарушение зрения, боль в животе, тахипноэ | Метанол или формиат в крови; отсутствие выраженной кетонемии |
| Диабетическая кетоацидотическая кома | Значительная гипергликемия, обычно >13,9 ммоль/л | Метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком | Полиурия, полидипсия, дегидратация, дыхание Куссмауля, запах ацетона | Кетонемия или кетонурия, анамнез сахарного диабета, высокая концентрация β-гидроксибутирата |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Резко повышена, часто >33,3 ммоль/л | Ацидоз отсутствует или выражен незначительно | Глубокая дегидратация, неврологические нарушения, кома | Высокая эффективная осмолярность при отсутствии значимого кетоацидоза |
| Гипогликемическая кома | Снижена, обычно <3,0 ммоль/л | Как правило, без выраженного метаболического ацидоза | Потливость, тремор, тахикардия, судороги, быстрое развитие комы | Немедленное улучшение после введения глюкозы |
| Барбитуровая кома | Обычно не изменена специфически | Возможен респираторный ацидоз вследствие гиповентиляции | Угнетение дыхания, гипорефлексия, гипотермия, миоз | Данные об употреблении препарата, токсикологическое исследование; нет типичного нарушения зрения |
| Травматическая кома | Не имеет специфического профиля | Изменения зависят от тяжести травмы и гипоксии | Очаговая неврологическая симптоматика, признаки травмы головы, анизокория | Анамнез травмы и данные компьютерной томографии головного мозга |
При подозрении на метанольное отравление определяют газовый состав крови, электролиты, осмолярность, глюкозу, кетоны и концентрацию токсиканта. Специфическая терапия включает ингибирование алкогольдегидрогеназы фомепизолом или этанолом, коррекцию ацидоза и введение фолината кальция; при тяжёлом ацидозе, нарушении зрения или высокой концентрации метанола показан гемодиализ. Диабетическая кетоацидотическая кома требует инфузии, инсулинотерапии и контролируемой коррекции калия, поэтому ошибочная диагностика может привести к неадекватному лечению. Особое значение имеют раннее распознавание токсического ацидоза и оценка осмолярного разрыва.