2) 4-14 (+)
3) 30
4) 24-28
Позднее вторичное кровотечение при поражении пищевода и желудка прижигающими жидкостями наиболее характерно для 4–14-х суток. В этот период происходит отторжение некротизированных тканей, формирование язвенных дефектов и повреждение сосудов в зоне демаркации. При щелочном отравлении глубокое проникновение ликвационного некроза, а при кислотном — коагуляционный некроз с образованием струпа; оба механизма при тяжелом ожоге могут привести к аррозии сосудистой стенки.
Клинически осложнение проявляется кровавой рвотой, рвотой содержимым типа кофейной гущи , мелена́й, нарастающей тахикардией, бледностью, снижением артериального давления и падением гемоглобина. Риск особенно высок при глубоких циркулярных ожогах, обширном некрозе, поражении желудка и признаках перфорации. Диагноз основывается на динамике гемоглобина и гемодинамики, исследовании системы гемостаза и срочной эзофагогастродуоденоскопии после первичной стабилизации; при подозрении на перфорацию приоритет имеет компьютерная томография.
| Период | Преобладающие изменения | Типичные проявления | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Первые часы | Прямое повреждение слизистой, сосудов и подслизистого слоя химическим агентом | Боль, дисфагия, слюнотечение, ожоги ротоглотки; возможна первичная геморрагия | Оценка дыхательных путей и гемодинамики, ранняя эндоскопическая оценка глубины ожога; противопоказаны индуцирование рвоты и нейтрализация реагента |
| 1–3-и сутки | Прогрессирование некроза, отек, воспалительная инфильтрация, возможное формирование перфорации | Усиление боли, дисфагии, лихорадка, признаки медиастинита или перитонита при осложненном течении | Клинический контроль, общий анализ крови, КТ при подозрении на трансмуральное поражение; хирургическая тактика при перфорации |
| 4–14-е сутки | Отторжение струпа и некротических масс, язвообразование, аррозия сосудов в грануляционной зоне | Гематемезис, кофейная гуща , мелена, тахикардия, падение гемоглобина; возможен геморрагический шок | Это типичный период позднего вторичного кровотечения; после стабилизации — срочная эндоскопия с гемостазом, при неэффективности — эмболизация или операция |
| После 2–3 недель | Репарация, грануляция и созревание рубца, формирование стриктур пищевода | Прогрессирующая дисфагия, снижение массы тела, эпизоды непроходимости; кровотечение менее характерно | Контроль проходимости пищевода, последующая дилатация стриктур по показаниям; исключение рецидивирующей язвы |
| Признаки значимой кровопотери | Снижение циркулирующего объема крови и тканевой перфузии | Ортостатическая гипотензия, холодный пот, олигурия, спутанность сознания, рост лактата | Два венозных доступа, инфузионная терапия, определение группы и перекрестной совместимости крови, коррекция коагулопатии |
| Эндоскопические признаки | Глубокая язва, участки отторгающегося струпа, видимый или сочащийся сосуд | Свежая кровь или сгусток в просвете, стигматы недавнего кровотечения | Эндоскопический гемостаз выбирают с учетом глубины ожога и риска перфорации; грубая травматизация стенки недопустима |
| Факторы высокого риска | Трансмуральное поражение, циркулярный ожог, большая экспозиция и задержка эвакуации вещества | Шок, перфорация, выраженная лейкоцитарная реакция, тяжелое общее состояние | Требуются наблюдение в отделении интенсивной терапии, раннее привлечение хирурга и токсиколога, динамическая оценка осложнений |
Таким образом, интервал 4–14 суток соответствует фазе отторжения некротических тканей и сосудистой аррозии, поэтому именно он считается классическим сроком позднего вторичного кровотечения. Отсутствие ожогов в полости рта не исключает глубокого поражения пищевода или желудка. При появлении признаков кровотечения приоритетом являются обеспечение дыхательных путей, восстановление перфузии и локализация источника. Промывание желудка, искусственная рвота и попытки химической нейтрализации при таких отравлениях не применяются.