2) нарушение легочной микроциркуляции
3) нарушение функции дыхательной мускулатуры
4) угнетение и паралич дыхания (+)
При отравлении наркотическими веществами, прежде всего опиоидами, ведущим механизмом дыхательной недостаточности является угнетение дыхательного центра продолговатого мозга. Снижается чувствительность нейронов к гиперкапнии и гипоксемии, уменьшаются частота и глубина дыхания, нарушается ритм, а при тяжелой интоксикации развивается апноэ и паралич дыхания. В результате формируется альвеолярная гиповентиляция с нарастанием парциального давления углекислого газа, гипоксемией и респираторным ацидозом.
Клинически центральное угнетение дыхания проявляется редким поверхностным дыханием, снижением уровня сознания, цианозом, слабым кашлевым и защитными рефлексами; для опиоидной интоксикации характерны также миоз и угнетение сознания вплоть до комы. Наиболее ранним объективным признаком гиповентиляции может быть повышение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе при капнографии или гиперкапния по данным газового состава артериальной крови. Изолированное измерение сатурации не всегда своевременно выявляет ухудшение, особенно при ингаляции кислорода.
Аспирация желудочного содержимого, обтурация дыхательных путей, бронхоспазм, отек легких и угнетение дыхательной мускулатуры способны усугублять гипоксию, однако обычно относятся к вторичным или сопутствующим механизмам. Поэтому при подозрении на наркотическое отравление первостепенное значение имеют восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение вентиляции и введение специфического антагониста опиоидных рецепторов налоксона при вероятной опиоидной природе интоксикации. При отсутствии адекватного самостоятельного дыхания необходимы вспомогательная вентиляция и готовность к интубации трахеи.
| Механизм нарушения дыхания | Основные признаки | Патогенетическое значение | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Угнетение дыхательного центра | Брадиди́пноэ, поверхностное дыхание, гиперкапния, снижение сознания, возможное апноэ | Ведущий механизм при отравлении опиоидами и рядом других наркотических веществ | Оценка частоты и эффективности дыхания, капнография, газовый состав крови; вентиляционная поддержка, при опиоидной интоксикации — налоксон |
| Паралич дыхания | Отсутствие самостоятельных дыхательных движений, быстрое нарастание гипоксемии и гиперкапнии | Крайняя степень центрального угнетения, непосредственная причина смерти без неотложной помощи | Немедленная искусственная вентиляция легких, обеспечение проходимости дыхательных путей и лечение причины интоксикации |
| Аспирационно-обтурационные расстройства | Хрипы, кашель или его отсутствие при коме, рвотные массы в дыхательных путях, стридор, локальное ослабление дыхания | Вторично нарушают вентиляцию и оксигенацию, особенно при угнетении защитных рефлексов | Очистка ротоглотки, санация дыхательных путей, интубация по показаниям, диагностика аспирационной пневмонии |
| Поражение легких и микроциркуляции | Гипоксемия, влажные хрипы, диффузные инфильтраты, признаки отека легких или аспирационного повреждения | Ухудшает диффузию газов и вентиляционно-перфузионные отношения; не является первичным механизмом типичной опиоидной гиповентиляции | Пульсоксиметрия, рентгенография или КТ по показаниям, кислородотерапия и респираторная поддержка |
| Нарушение функции дыхательной мускулатуры | Слабое дыхание при сохраненном или частично сохраненном сознании, снижение минутной вентиляции, утомление | Возможно при сочетанных интоксикациях, судорогах, истощении или поражении нервно-мышечной передачи | Контроль жизненной емкости легких и газов крови, раннее решение вопроса о неинвазивной или инвазивной вентиляции |
| Метаболические последствия гиповентиляции | Респираторный ацидоз, гипоксемия, тахикардия или брадикардия, аритмии, угнетение сознания | Формируются вследствие недостаточного выведения углекислого газа и недостаточной доставки кислорода | Газовый анализ крови, коррекция гипоксии и вентиляции; лечение ацидоза направлено прежде всего на устранение гиповентиляции |
Таким образом, при наркотическом отравлении ключевым звеном является центральная гиповентиляция, а не первичное поражение легочной ткани. Степень тяжести определяют по эффективности дыхания, уровню сознания, показателям газообмена и динамике углекислого газа. Нормальная сатурация на фоне кислородотерапии не исключает опасной гиповентиляции, поэтому необходим мониторинг вентиляции. При угнетении дыхания лечение начинают немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения конкретного вещества.