2) со стороны системы крови
3) со стороны желудочно-кишечного тракта
4) кардиотоксические и гепатотоксические (+)
Реактиваторы холинэстеразы (оксимы: пралидоксим, обидоксим, дипироксим) применяют для восстановления активности ацетилхолинэстеразы, фосфорилированной фосфорорганическим соединением. При превышении терапевтических доз их действие становится токсическим: возникают выраженные вегетативные реакции, нарушения сердечного ритма и гемодинамики. Наиболее значимыми органными осложнениями передозировки являются кардиотоксические и гепатотоксические эффекты.
Кардиотоксичность проявляется тахикардией, повышением артериального давления, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, желудочковыми или наджелудочковыми аритмиями, иногда ишемическими изменениями на электрокардиограмме. Риск возрастает при внутривенном болюсном введении и сочетании с атропином, поскольку оба препарата могут усиливать тахикардию и повышать нагрузку на миокард. Диагностически важны динамическое наблюдение за частотой пульса и артериальным давлением, непрерывная ЭКГ-регистрация, оценка электролитов и маркеров повреждения миокарда.
Гепатотоксическое действие связано с высокой суммарной дозой оксима, его метаболизмом в печени и возможным прямым повреждением гепатоцитов. Оно подтверждается повышением активности АЛТ и АСТ, увеличением концентрации билирубина, изменением показателей коагулограммы; при тяжелом поражении возможно снижение протромбинового индекса. Важно отличать токсическое действие реактиватора от продолжающегося воздействия фосфорорганического соединения: при последнем преобладают миоз, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм, диарея и фасцикуляции, тогда как при передозировке оксима на первый план могут выходить гемодинамические и лабораторные признаки поражения сердца и печени.
| Направление оценки | Признаки передозировки реактиватора | Практическое значение |
|---|---|---|
| Сердечно-сосудистая система | Тахикардия, артериальная гипертензия, экстрасистолия, нарушения проводимости | Требуются непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль гемодинамики |
| Миокардиальное повреждение | Ишемические изменения на ЭКГ, повышение тропонина, ухудшение сократимости | Позволяет выявить кардиотоксичность и исключить острый коронарный синдром |
| Печень | Повышение АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени | Свидетельствует о цитолизе и нарушении синтетической функции печени |
| Холинергический синдром | Миоз, бронхорея, бронхоспазм, слюнотечение, диарея, фасцикуляции | Больше характерен для продолжающегося отравления ФОС, а не для изолированной передозировки оксима |
| Неврологические реакции | Головокружение, диплопия, нарушение зрения, слабость, возбуждение | Могут сопровождать токсическое действие оксима и затруднять оценку состояния пациента |
| Фактор риска | Большая суммарная доза, быстрое внутривенное введение, повторные болюсы | Повышают вероятность аритмий и органной токсичности |
| Тактика при подозрении | Прекращение или пересмотр введения оксима, симптоматическая коррекция, контроль функций органов | Лечение проводят с учетом тяжести интоксикации и риска рецидива холинергического синдрома |
Выраженность побочных реакций зависит от вида реактиватора, дозы, скорости введения и исходного состояния сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем. При подозрении на передозировку необходимы серийные исследования трансаминаз, билирубина, коагулограммы, ЭКГ и маркеров повреждения миокарда. Самовольное продолжение болюсного введения оксима недопустимо; дальнейшая терапия должна определяться клинической динамикой и лабораторным мониторингом. Поэтому сочетание кардио- и гепатотоксичности является наиболее обоснованной характеристикой осложнений передозировки реактиваторов холинэстеразы.