2) гипонатриемия и азотемия
3) гиперкальциемия и миоглобинемия (+)
4) гипермагниемия и кетонурия
Токсический тубулонекроз — вариант острого повреждения почек, при котором преимущественно страдают эпителиальные клетки проксимальных и дистальных канальцев. Гиперкальциемия вызывает сужение почечных сосудов, снижение клубочковой фильтрации, дегидратацию вследствие нефрогенного нарушения концентрационной функции, а при длительном течении — отложение солей кальция и прямое повреждение канальцевого эпителия.
Миоглобинемия обычно возникает при рабдомиолизе, ишемическом или травматическом повреждении мышц, судорогах и гипертермии. Миоглобин фильтруется в клубочках, в кислой моче образует пигментные цилиндры, обтурирующие канальцы, оказывает прямое цитотоксическое действие и усиливает внутрипочечную вазоконстрикцию. Совокупность этих механизмов приводит к пигментной нефропатии и острому канальцевому некрозу.
Для подтверждения миоглобинурии характерно сочетание положительной реакции мочи на кровь с отсутствием или небольшим количеством эритроцитов в осадке; наиболее чувствительным лабораторным признаком рабдомиолиза является значительное повышение активности креатинкиназы. При гиперкальциемии выявляют повышенный уровень общего или ионизированного кальция, часто в сочетании с полиурией, жаждой, слабостью и нарушением функции почек. Повышение креатинина и азотистых метаболитов отражает уже развившееся повреждение, но само по себе не является его первичной причиной.
| Фактор | Основной механизм поражения почек | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Миоглобинемия при рабдомиолизе | Пигментная обструкция канальцев, цитотоксичность миоглобина и вазоконстрикция | Высокая креатинкиназа, тёмная моча, положительная реакция на кровь при малом числе эритроцитов |
| Гиперкальциемия | Снижение почечного кровотока, нарушение концентрационной функции, нефрокальциноз и канальцевая токсичность | Повышение ионизированного кальция, полиурия, жажда, дегидратация, ухудшение функции почек |
| Гемоглобинемия | Свободный гемоглобин также способен вызывать пигментную нефропатию | Признаки внутрисосудистого гемолиза: анемия, повышение лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина, гемоглобинурия |
| Азотемия | Следствие снижения фильтрации при уже сформировавшемся остром повреждении почек | Рост мочевины и креатинина; не рассматривается как самостоятельный первичный нефротоксический фактор |
| Гипонатриемия | Нарушение водно-электролитного баланса, обычно без прямого токсического действия на канальцы | Снижение концентрации натрия в плазме; диагностически не специфична для тубулонекроза |
| Кетонурия | Маркер усиленного кетогенеза при голодании, диабетическом кетоацидозе или интоксикации | Кетоновые тела в моче и метаболический ацидоз; не является типичной причиной токсического тубулонекроза |
Таким образом, сочетание гиперкальциемии и миоглобинемии отражает два признанных механизма острого токсического повреждения канальцев: минерально-индуцированную нефропатию и пигментную нефропатию. В клинической практике необходимо одновременно оценивать диурез, концентрацию креатинина, электролиты, кислотно-основное состояние и признаки рабдомиолиза. Лечение направлено на устранение причины, восстановление эффективного объёма циркулирующей крови и поддержание почечной перфузии; при тяжёлой гиперкалиемии, ацидозе, гипергидратации или уремических осложнениях рассматривается заместительная почечная терапия.