2) дигоксина
3) эналаприла (+)
4) варфарина
Эналаприл является пролекарством, которое превращается в активный эналаприлат и подавляет ангиотензинпревращающий фермент. В результате уменьшаются образование ангиотензина II, вазоконстрикция и секреция альдостерона, что снижает артериальное давление. При хроническом употреблении алкоголя формируется стойкая активация симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышаются сосудистый тонус, задержка натрия и воды, поэтому гипотензивный эффект ингибитора АПФ клинически ослабевает.
Для хронической алкогольной интоксикации характерно не столько ускорение метаболизма эналаприла, сколько фармакодинамическое противодействие его действию. Дополнительное значение имеют эндотелиальная дисфункция, алкогольная кардиомиопатия, нарушения сна и эпизоды абстиненции, сопровождающиеся выбросом катехоламинов и подъёмом давления. При выявлении недостаточного контроля артериального давления необходимо исключить нерегулярный приём препарата, избыточное употребление соли, поражение почек и вторичные причины гипертензии.
Острый приём алкоголя может кратковременно вызывать вазодилатацию и ортостатическую гипотензию, однако хроническое употребление оказывает противоположное, гипертензивное влияние. Взаимодействия алкоголя с дигоксином и варфарином также клинически значимы, но обычно проявляются изменением риска токсичности, концентрации препарата или показателей коагулограммы, а не типичным снижением антигипертензивного эффекта. Поэтому в представленном сочетании наиболее обоснованным является снижение эффективности эналаприла.
| Аспект | Изменения при хроническом употреблении алкоголя | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Тип взаимодействия | Преимущественно фармакодинамическое противодействие гипотензивному эффекту | Артериальное давление контролируется хуже без обязательного существенного снижения концентрации эналаприлата |
| Симпатоадреналовая система | Повышение активности симпатической нервной системы и уровня катехоламинов | Тахикардия, вазоконстрикция, повышение систолического и диастолического давления |
| Ренин-ангиотензин-альдостероновая система | Стимуляция образования ренина, ангиотензина II и альдостерона | Противодействие блокаде АПФ и сохранение сосудистого тонуса |
| Водно-солевой баланс | Задержка натрия и воды, возможное развитие дисфункции миокарда | Увеличение объёма циркулирующей крови и потребности в антигипертензивной терапии |
| Острый и хронический эффект | Острый приём чаще вызывает кратковременную вазодилатацию; хронический — стойкую гипертензивную перестройку регуляции | Разовые измерения давления могут не отражать истинный характер взаимодействия |
| Признаки псевдорезистентности | Нерегулярный приём препаратов, избыток соли, абстиненция, ошибки измерения давления | До усиления терапии требуется подтверждение повышенного давления, в том числе суточным мониторированием |
| Контроль безопасности | Оценка креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и калия после начала или увеличения дозы эналаприла | Позволяет своевременно выявить гиперкалиемию и ухудшение функции почек |
У пациентов, хронически употребляющих алкоголь, коррекция артериального давления должна включать снижение или прекращение потребления алкоголя. Эффект терапии оценивают по динамике офисного и амбулаторного давления, а не по единичному измерению. При алкогольной кардиомиопатии, циррозе или почечной дисфункции выбор и дозирование препаратов требуют дополнительной осторожности. Резкое прекращение алкоголя у зависимого пациента может вызвать абстинентный синдром и временное ухудшение контроля давления, поэтому медицинское наблюдение особенно важно.