2) межтканевого
3) клеточного (+)
4) костного
Высокоосмотические инфузионные растворы повышают осмолярность плазмы и создают осмотический градиент между сосудистым руслом и другими водными секторами организма. Под действием этого градиента вода перемещается в сторону более высокой концентрации осмотически активных частиц — из интерстициального пространства и внутриклеточного сектора в сосудистое русло. Поэтому переход жидкости из клеток является закономерным эффектом введения таких растворов.
Механизм особенно выражен при применении гипертонического раствора натрия хлорида и осмотических диуретиков, например маннитола. Уменьшение объёма внутриклеточной воды способствует снижению отёка клеток, в том числе нейронов, что используется при лечении внутричерепной гипертензии и отёка головного мозга. Одновременно увеличивается объём циркулирующей плазмы, однако этот эффект может быть временным и зависит от функции почек, состояния гемодинамики и сохранности сосудистого барьера.
Избыточное повышение осмолярности плазмы способно вызвать клеточную дегидратацию, гипернатриемию, усиление жажды и неврологические нарушения. Быстрое введение высокоосмотических растворов требует контроля электролитов, осмолярности сыворотки, диуреза и признаков перегрузки кровообращения, особенно у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.
| Инфузионный подход | Осмотическое действие | Основное перемещение воды | Клиническое применение | Основные риски |
|---|---|---|---|---|
| Изотонические кристаллоиды | Осмолярность близка к плазменной | Преимущественно распределяются во внеклеточном секторе | Восполнение объёма внеклеточной жидкости и циркулирующей крови | Интерстициальный отёк, гиперхлоремический ацидоз |
| Гипертонический раствор натрия хлорида | Повышает осмолярность плазмы | Из клеток и интерстиция в сосудистое русло | Тяжёлая симптомная гипонатриемия, внутричерепная гипертензия | Гипернатриемия, осмотическое повреждение при слишком быстрой коррекции |
| Маннитол | Создаёт осмотический градиент и вызывает осмотический диурез | Сначала из клеток в плазму, затем выведение воды почками | Отёк мозга, острое повышение внутричерепного давления | Гиповолемия, электролитные нарушения, острая почечная дисфункция |
| Гипотонические растворы | Снижают осмолярность внеклеточной жидкости | Из сосудистого и интерстициального секторов в клетки | Коррекция дефицита свободной воды | Отёк клеток, гипонатриемия, отёк головного мозга |
| Коллоидные растворы | Повышают онкотическое давление плазмы | Преимущественно из интерстиция в сосудистое русло | Ограниченное применение для поддержания внутрисосудистого объёма | Коагулопатия, почечное повреждение, анафилактоидные реакции |
| Контроль безопасности | Оценка выраженности осмотического градиента | Предупреждение чрезмерной клеточной дегидратации | Мониторинг натрия, осмолярности, диуреза и гемодинамики | Осмотическая демиелинизация, перегрузка объёмом, неврологические осложнения |
Осмотическое перераспределение воды начинается быстро, поскольку клеточные мембраны хорошо проницаемы для воды, но значительно хуже — для ряда растворённых веществ. Терапевтический результат определяется не только объёмом введённого раствора, но и его эффективной осмолярностью, скоростью инфузии и способностью почек выводить осмотически активные соединения. При нарушении гематоэнцефалического барьера некоторые вещества могут проникать в ткань мозга и вызывать обратное усиление отёка. Поэтому высокоосмотическая терапия должна проводиться по строгим показаниям и под лабораторно-инструментальным контролем.