2) фибринозный плеврит
3) инфаркт миокарда
4) спонтанный пневмоторакс (+)
Наиболее вероятен первичный спонтанный пневмоторакс — поступление воздуха в плевральную полость вследствие разрыва субплевральной буллы у человека без ранее диагностированного заболевания лёгких. Внезапная односторонняя боль, одышка, отсутствие дыхательных шумов и тимпанический или гиперрезонансный перкуторный звук обусловлены спадением лёгкого и появлением свободного воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. Физическая нагрузка могла способствовать повышению внутригрудного давления и реализации разрыва буллы, но не является обязательной причиной.
При увеличении объёма воздуха и формировании клапанного механизма развивается напряжённый пневмоторакс: повышенное внутриплевральное давление смещает средостение, сдавливает противоположное лёгкое и уменьшает венозный возврат к сердцу. Для левостороннего напряжённого пневмоторакса средостение обычно смещается вправо; поэтому указанное смещение влево при поражении левого лёгкого является несоответствием, вероятно, обусловленным неточностью формулировки. При клиническом подозрении на напряжённый пневмоторакс декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая рентгенологического подтверждения, с последующим дренированием плевральной полости.
| Состояние | Типичные клинические признаки | Данные физикального и инструментального исследования | Основной диагностический или лечебный принцип |
|---|---|---|---|
| Первичный спонтанный пневмоторакс | Внезапная плевральная боль и одышка у молодого пациента без известной патологии лёгких | Ослабление или отсутствие дыхания, тимпанит/гиперрезонанс; на рентгенограмме — линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё | Тактика зависит от симптомов и объёма пневмоторакса: наблюдение, кислородотерапия, аспирация или плевральное дренирование |
| Напряжённый пневмоторакс | Нарастающая дыхательная недостаточность, тахикардия, гипотензия, цианоз, набухание шейных вен | Смещение трахеи и средостения в здоровую сторону, резкое ослабление дыхания на стороне поражения | Неотложная игольная или пальцевая декомпрессия с последующим установлением плеврального дренажа |
| Вторичный спонтанный пневмоторакс | Возникает на фоне ХОБЛ, буллёзной эмфиземы, интерстициальных заболеваний, туберкулёза и других болезней лёгких | Симптомы часто тяжелее, чем при первичном варианте, из-за сниженного функционального резерва | Чаще требуется госпитализация и дренирование; одновременно лечат основное заболевание |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая одышка, плевральная боль, тахикардия, возможны кровохарканье и факторы венозного тромбоза | Дыхательные шумы обычно сохранены, тимпанит не характерен; диагноз подтверждают КТ-ангиопульмонографией | Оценка клинической вероятности, D-димер у пациентов с низкой вероятностью и последующая визуализация |
| Фибринозный плеврит | Плевральная боль усиливается при вдохе и кашле, нередко сопровождается лихорадкой | Выслушивается шум трения плевры; тимпанит и полное отсутствие дыхания нехарактерны | Поиск и лечение причины воспаления; изолированный плеврит не вызывает типичной картины пневмоторакса |
| Острый инфаркт миокарда | Загрудинная давящая боль, иррадиация, холодный пот, тошнота, выраженная слабость | Одностороннее отсутствие дыхания и тимпанический звук не свойственны; необходимы ЭКГ и определение тропонина | Неотложная кардиологическая диагностика и реперфузионная тактика при подтверждении |
Ультразвуковыми признаками пневмоторакса являются отсутствие скольжения плевры, отсутствие вертикальных B-линий и выявление точки лёгкого . При стабильном состоянии рентгенография грудной клетки или ультразвуковое исследование помогают определить распространённость процесса и выбрать способ эвакуации воздуха. Рецидивирующий пневмоторакс, сохраняющаяся утечка воздуха или двустороннее поражение могут потребовать видеоторакоскопической резекции булл и плевродеза. Любое быстрое ухудшение дыхания или гемодинамики следует расценивать как возможный переход в напряжённую форму.