2) дренирование плевральной полости с использованием крупнопросветного дренажного катетера (+)
3) дренирование плевральной полости с использованием двух крупнопросветных дренажных катетеров
4) одномоментная торакотомия с целью ушивания дефекта лёгкого и адекватного дренирования плевральной полости
Ключевое значение имеет не небольшой исходный объём пневмоторакса, а предстоящая искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением. После интубации повышение внутрилёгочного давления способно усилить поступление воздуха через повреждение висцеральной плевры, быстро увеличить пневмоторакс и привести к формированию напряжённого пневмоторакса с компрессией лёгкого, смещением средостения и снижением венозного возврата. Поэтому выжидательная тактика, допустимая при некоторых малых ятрогенных пневмотораксах у самостоятельно дышащих пациентов, в данной ситуации небезопасна.
Плевральную полость следует дренировать до индукции анестезии, используя крупнопросветный дренаж, обеспечивающий надёжную эвакуацию воздуха при возможном значительном или продолжающемся сбросе. Клиническое заявление British Thoracic Society указывает, что дренажи малого диаметра подходят для большинства плевральных вмешательств, однако при пневмотораксе, осложняющем механическую вентиляцию, следует рассматривать дренаж большего диаметра.
Катетер типа Pigtail может быть эффективен при неосложнённом ятрогенном пневмотораксе без положительного давления в дыхательных путях, но его меньший просвет повышает вероятность недостаточной декомпрессии при интенсивном воздушном свище, перегибе или обтурации. Установка двух дренажей не требуется при ограниченном однокамерном пневмотораксе, если один дренаж функционирует адекватно. Торакотомия также не показана: закрытие небольшого пункционного дефекта лёгкого обычно происходит самостоятельно после расправления лёгкого и устранения внутриплеврального скопления воздуха.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Малый пневмоторакс, самостоятельное дыхание, отсутствие симптомов | Наблюдение, кислородотерапия и рентгенологический контроль | Низкая вероятность быстрого увеличения объёма воздуха |
| Симптомный или увеличивающийся ятрогенный пневмоторакс | Аспирация либо дренирование плевральной полости | Необходимость активного удаления воздуха и расправления лёгкого |
| Пневмоторакс при планируемой вентиляции с положительным давлением | Предварительное дренирование крупнопросветным дренажем | Профилактика нарастания воздушного свища и напряжённого пневмоторакса |
| Нестабильная гемодинамика, гипоксемия, признаки напряжения | Немедленная декомпрессия с последующим плевральным дренированием | Устранение обструктивного шока и компрессии органов средостения |
| Ограниченный пневмоторакс с адекватно работающим одним дренажем | Один плевральный дренаж | Дополнительный дренаж не улучшает результат без изолированной полости или сохраняющегося воздуха |
| Стойкий воздушный свищ или нерасправление лёгкого | Проверка положения дренажа, КТ и консультация торакального хирурга | Необходимо исключить обструкцию дренажа, крупный дефект лёгкого или повреждение бронха |
| Подозрение на крупное трахеобронхиальное повреждение | Бронхоскопия и хирургическое лечение по показаниям | Одного дренирования может быть недостаточно для герметизации дыхательных путей |
После установки дренаж подключают к системе с водяным затвором и подтверждают его положение и расправление лёгкого методами визуализации. При продолжающемся поступлении воздуха дренаж нельзя пережимать, поскольку это создаёт условия для повторного формирования напряжённого пневмоторакса. Во время анестезии целесообразно ограничивать избыточные инспираторные давления и положительное давление в конце выдоха. Хирургическая ревизия требуется лишь при стойком массивном воздушном свище, неэффективности дренирования или подозрении на значимое повреждение трахеобронхиального дерева.