2) гемотрансфузии
3) переливания компонентов крови
4) реторакотомии
Умеренное геморрагическое отделяемое в объёме 100 мл/ч в течение трёх часов при отрицательной пробе Рувилуа—Грегуара не свидетельствует о продолжающемся интенсивном внутриплевральном кровотечении. При отрицательной пробе эвакуируемая кровь не образует сгустка, поскольку она ранее поступила в плевральную полость и подверглась дефибринации и фибринолизу; свежая кровь при активном кровотечении, напротив, сохраняет способность к свёртыванию.
При стабильной гемодинамике, отсутствии нарастания кровопотери и лабораторных признаков критической анемии показана консервативная гемостатическая терапия с динамическим контролем отделяемого по дренажам, артериального давления, частоты сердечных сокращений, гемоглобина, гематокрита и показателей коагулограммы. Реторакотомия требуется при достоверно продолжающемся или возобновившемся кровотечении, особенно при увеличении темпа дренажных потерь, положительной пробе Рувилуа—Грегуара и развитии гемодинамической нестабильности.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Умеренное послеоперационное отделяемое | Около 100 мл/ч без тенденции к увеличению, стабильная гемодинамика | Гемостатическая терапия и наблюдение |
| Отрицательная проба Рувилуа—Грегуара | Кровь из дренажа не свёртывается вследствие дефибринации | Активное внутриплевральное кровотечение маловероятно |
| Положительная проба Рувилуа—Грегуара | Свежая дренажная кровь образует сгусток | Поиск источника продолжающегося кровотечения |
| Нарастающая кровопотеря | Увеличение почасового объёма отделяемого, тахикардия, снижение АД | Неотложная оценка показаний к реторакотомии |
| Острая постгеморрагическая анемия | Снижение гемоглобина и гематокрита, признаки тканевой гипоперфузии | Переливание эритроцитарного компонента по клиническим показаниям |
| Коагулопатическое кровотечение | Удлинение протромбинового времени или АЧТВ, снижение фибриногена, тромбоцитопения | Целенаправленное введение компонентов крови и факторов гемостаза |
| Массивное продолжающееся кровотечение | Высокий или возрастающий темп потерь, положительная проба, нестабильная гемодинамика | Экстренная реторакотомия и хирургический гемостаз |
Гемотрансфузия и переливание компонентов крови не назначаются только на основании окраски или умеренного объёма плеврального отделяемого. Их необходимость определяется клинической переносимостью кровопотери, уровнем гемоглобина и конкретным дефектом системы гемостаза. После пульмонэктомии особенно важен строгий контроль инфузионной нагрузки из-за риска перегрузки единственного лёгкого и развития постпневмонэктомического отёка. При изменении характера отделяемого или ухудшении гемодинамики консервативная тактика должна быть немедленно пересмотрена.