2) выделении из плевральной полости через дренажные трубки жидкости соломенно-желтого цвета в количестве 150-200 мл в сутки
3) массивном затемнении поврежденной половины груди на обзорной рентгенографии в сочетании с отрицательными результатами пункции плевральной полости из нескольких точек (+)
4) ухудшении общего состояния больного на 3-4 сутки после торакотомии, снижении артериального давления, определении тахипноэ с частотой 21-30 дд/минуту
Свернувшийся гемоторакс формируется при задержке крови в плевральной полости, где она быстро коагулирует и образует плотные сгустки, обычно фиксированные между листками плевры. На обзорной рентгенографии это проявляется интенсивным, часто массивным однородным затемнением повреждённой половины грудной клетки. В отличие от свободной жидкой крови, сгустки не перемещаются и не могут быть эвакуированы через стандартную дренажную трубку.
Отрицательные результаты плевральной пункции из нескольких точек имеют важное диагностическое значение: игла может не попасть в ограниченную полость со сгустком, а плотная коагулированная кровь не аспирируется. Такое сочетание рентгенологической картины и сухой пункции типично для организовавшегося гемоторакса и обосновывает выбор варианта 3. Для уточнения диагноза применяют ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию, которые выявляют неоднородное, эхогенное или высокоплотное содержимое с перегородками и осумкованием.
Другие признаки не являются специфичными: соломенно-жёлтое отделяемое обычно соответствует серозному выпоту, кровохарканье указывает преимущественно на повреждение трахеобронхиального дерева или лёгочной паренхимы, а послеоперационное ухудшение требует дифференциации с рецидивом кровотечения, ателектазом и инфекцией. При подтверждённом свернувшемся гемотораксе консервативное дренирование часто неэффективно; при значительном объёме сгустков, дыхательной недостаточности или риске эмпиемы рассматривают раннюю видеоторакоскопическую санацию, удаление сгустков и расправление лёгкого.
| Состояние | Рентгенологические и клинические признаки | Результат пункции или дренирования |
|---|---|---|
| Свободный острый гемоторакс | Жидкость в плевральной полости, при вертикальном положении — косая граница или затемнение нижних отделов; возможны признаки острой кровопотери | Получается жидкая кровь; по дренажу может отходить значительный объём геморрагического содержимого |
| Свернувшийся гемоторакс | Интенсивное однородное или неоднородное затемнение, уменьшение объёма гемиторакса, осумкование; часто сохраняется дыхательная недостаточность | Пункция из нескольких точек может быть отрицательной, дренаж функционирует малоэффективно из-за плотных сгустков |
| Организующийся гемоторакс | Фибриновые наложения, плевральные перегородки, утолщение плевры и ограничение расправления лёгкого | Аспирация затруднена; содержимое может быть густым, тёмным, с примесью фибрина |
| Серозный плевральный выпот | Свободная жидкость без выраженных признаков кровопотери; обычно менее интенсивное затемнение | Получается прозрачная или соломенно-жёлтая жидкость, дренирование обычно эффективное |
| Эмпиема плевры | Осумкованное затемнение, утолщение и контрастирование плевры, лихорадка и воспалительные изменения крови | Гнойное отделяемое; характерны мутность, высокий уровень лейкоцитов, снижение pH и глюкозы жидкости |
| Рецидивное внутриплевральное кровотечение | Нарастание затемнения и объёма плеврального содержимого в динамике, признаки гиповолемии и анемизации | По дренажу поступает свежая кровь; необходим контроль гемодинамики и объёма кровопотери |
Ключевым диагностическим признаком является несоответствие между выраженным затемнением гемиторакса и отсутствием аспирируемой жидкости. Плотный сгусток может сохраняться даже при проходимой дренажной трубке, поэтому отсутствие отделяемого не исключает значительный объём крови в плевральной полости. Компьютерная томография наиболее информативна для определения объёма, локализации и степени организации гемоторакса. Раннее распознавание состояния предупреждает фиброторакс, хроническую рестрикцию лёгкого и вторичное инфицирование.