2) обзорную рентгенограмму брюшной и грудной полостей
3) рентгенографию с воднорастворимым контрастом (+)
4) рентгенографию с барием
Перед эзофагоскопией при химическом ожоге пищевода необходимо исключить сквозной дефект стенки, поскольку инструментальное исследование и инсуффляция воздуха могут увеличить перфорацию и распространение содержимого в средостение или брюшную полость. Для этого выполняют рентгенографию пищевода и желудка с водорастворимым йодсодержащим контрастным веществом. Выход контраста за пределы просвета является прямым признаком перфорации; дополнительными признаками могут быть пневмомедиастинум, свободный газ в брюшной полости, плевральный выпот или гидропневмоторакс.
Водорастворимый контраст предпочтителен на первичном этапе, поскольку при утечке он быстрее рассасывается и вызывает значительно менее выраженную воспалительную реакцию, чем бариевая взвесь. Барий обладает большей рентгенологической чувствительностью к небольшим дефектам, но при попадании в средостение или брюшную полость может вызвать тяжелый химический медиастинит или перитонит; поэтому его применение до исключения перфорации ограничивают. Отрицательный результат исследования с водорастворимым контрастом при сохраняющемся высоком клиническом подозрении не исключает микроперфорацию: в такой ситуации используют КТ с контрастированием и, по показаниям, повторное исследование с небольшим количеством бария.
Обзорная рентгенография грудной клетки и живота выявляет главным образом косвенные признаки осложнения, но не всегда локализует дефект. Ультразвуковое исследование имеет ограниченную информативность для грудного отдела пищевода и средостения. Таким образом, водорастворимая контрастная рентгенография является безопасным первичным методом оценки целостности пищевода и желудка перед эндоскопией.
| Метод или признак | Диагностическое значение | Особенности применения |
|---|---|---|
| Водорастворимый йодсодержащий контраст | Выявление экстравазации контраста через дефект стенки | Предпочтителен при первичном исключении перфорации; менее опасен при утечке |
| Бариевая взвесь | Может обнаруживать небольшие или медленные утечки с высокой чувствительностью | Не является первым этапом при подозрении на перфорацию из-за риска тяжелого воспаления тканей |
| Обзорная рентгенография грудной клетки | Пневмомедиастинум, плевральный выпот, гидропневмоторакс, подкожная эмфизема | Выявляет косвенные признаки и не заменяет контрастное исследование |
| Обзорная рентгенография брюшной полости | Свободный поддиафрагмальный газ и признаки перитонеального осложнения | Особенно важна при подозрении на повреждение абдоминального отдела пищевода или желудка |
| Компьютерная томография с контрастированием | Определение локализации дефекта, затеков, газа и распространенности медиастинита или перитонита | Показана при сомнительном результате или высокой вероятности осложнения |
| Эзофагогастроскопия | Оценка глубины и протяженности ожога слизистой | Проводится после оценки риска перфорации; при установленной перфорации требует особой осторожности или откладывается |
Клиническое подозрение на перфорацию усиливают внезапная загрудинная или абдоминальная боль, подкожная эмфизема, лихорадка, тахикардия, признаки медиастинита или перитонита. При подтвержденной утечке контраста эндоскопическое исследование не должно выполняться рутинно, а пациент нуждается в срочной консультации торакального и абдоминального хирурга. Тактика включает голодание, инфузионную и антибактериальную терапию, декомпрессию и решение вопроса об эндоскопическом или хирургическом закрытии дефекта.