2) трансторакальную игловую биопсию (+)
3) катетеризационную биопсию при бронхоскопии
4) исследование промывных вод при бронхоскопии
Трансторакальная игловая биопсия является наиболее информативным методом морфологической верификации небольшого периферического образования лёгкого, особенно если оно расположено субплеврально и прилежит к грудной стенке. Иглу проводят непосредственно через грудную стенку в патологический очаг под контролем компьютерной томографии, реже — ультразвукового исследования при контакте образования с плеврой. Такой доступ обеспечивает получение столбика ткани для гистологического исследования, иммуногистохимического профилирования и, при подозрении на опухоль, молекулярно-генетического тестирования.
Диагностическая ценность метода обусловлена прямым попаданием в очаг, минуя бронхиальное дерево. При небольших периферических узлах опухолевые клетки обычно не попадают в мокроту, а бронхоскопические смывы и катетеризационная биопсия часто оказываются неинформативными из-за отсутствия сообщения образования с просветом бронха и невозможности точно подвести инструмент к очагу. Наиболее высокая результативность бронхоскопии ожидается при наличии бронхиального симптома на КТ — прослеживаемого бронха, подходящего к опухоли.
Перед процедурой оценивают размеры и локализацию образования, его отношение к плевре и сосудам, функцию внешнего дыхания, показатели свёртывания крови и приём антикоагулянтов или антиагрегантов. Основные осложнения — пневмоторакс и внутрилёгочное кровоизлияние; их риск повышается при глубоком расположении очага, эмфиземе и прохождении иглы через значительный объём неизменённой лёгочной ткани. Таким образом, близость небольшого периферического образования к грудной стенке создаёт оптимальные условия для чрескожного прицельного забора материала.
| Метод | Наиболее подходящая клиническая ситуация | Диагностические возможности | Ограничения |
|---|---|---|---|
| КТ-навигационная трансторакальная игловая биопсия | Периферический или субплевральный узел, особенно небольшой и прилежащий к грудной стенке | Получение тканевого материала для гистологии, иммуногистохимии и молекулярных исследований | Риск пневмоторакса и кровоизлияния; необходима оценка свёртывания и дыхательного резерва |
| Тонкоигольная аспирация | Очаг, доступный для чрескожной пункции, когда требуется цитологическая верификация | Выявление злокачественных клеток, иногда — определение характера воспалительного процесса | Меньший объём материала; недостаточность для сложной иммуногистохимической или молекулярной диагностики |
| Бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия | Периферическое образование с бронхиальным симптомом или центральная опухоль, связанная с бронхом | Получение фрагментов ткани через просвет бронха | Низкая результативность при малом субплевральном очаге без видимого приводящего бронха |
| Бронхоскопическое исследование промывных вод | Центральные опухоли, эндобронхиальная инфекция, диффузные поражения дыхательных путей | Цитология, микробиологическое и иногда молекулярное исследование клеточного материала | Небольшой периферический узел может не сообщаться с бронхом, поэтому материал часто не содержит диагностических клеток |
| Исследование мокроты | Центральные эндобронхиальные процессы, инфекционные заболевания с активным отхождением мокроты | Цитологический поиск опухолевых клеток и микобактерий туберкулёза | Низкая чувствительность при периферических небольших образованиях и отсутствии продуктивного кашля |
| Хирургическая биопсия | Недоступный для менее инвазивной верификации очаг или необходимость одновременного лечебного вмешательства | Полноценное морфологическое исследование, иногда сразу в объёме резекции | Более высокая инвазивность, необходимость анестезии и оценки операционного риска |
Выбор способа биопсии определяется не только размером образования, но и его доступностью, наличием бронхиального сообщения и предполагаемым диагнозом. Для субплевральных очагов иногда возможно ультразвуковое наведение, если образование хорошо визуализируется через грудную стенку. При типичной картине доброкачественного очага и высоком риске пункции допустимо динамическое КТ-наблюдение, однако при подозрении на злокачественность предпочтительна морфологическая верификация. Результат биопсии следует интерпретировать совместно с данными КТ, клинической картиной и оценкой риска осложнений.