2) избыточная кривизна верхнемедиального угла лопатки
3) добавочное ребро
4) дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника
Синдром щелкающей лопатки обусловлен патологическим трением между лопаткой и грудной клеткой при движениях плечевого пояса. Наиболее характерной структурной причиной является костно-хрящевой бугорок, обычно представляющий собой остеохондрому (костно-хрящевую экзостозу) в области медиального края или верхнемедиального угла лопатки. При подъёме и опускании руки это образование механически контактирует с рёбрами, вызывая локальную болезненность, крепитацию и слышимый щелчок.
Клинически выявляются болезненные перескоки или хруст при активных движениях плеча, особенно при сгибании и отведении, а также локальная болезненность в проекции верхнемедиального угла лопатки. Диагноз основывается на осмотре и воспроизведении симптомов при движении; для выявления костного выступа наиболее информативна компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией. Магнитно-резонансная томография помогает оценить воспаление лопаточно-грудной сумки, состояние мышц и мягких тканей.
Избыточная кривизна лопатки, дискинезия лопатки, слабость стабилизаторов и воспаление лопаточно-грудной бурсы могут поддерживать синдром, но не являются наиболее специфичной причиной в представленном случае. Начальное лечение включает ограничение провоцирующих нагрузок, нестероидные противовоспалительные препараты, лечебную физкультуру с укреплением передней зубчатой мышцы и мышц ротаторной манжеты; при выраженном механическом конфликте и неэффективности консервативной терапии выполняют удаление экзостоза и, при необходимости, субкапитальную или бурсальную декомпрессию.
| Причина или состояние | Механизм | Характерные признаки | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Остеохондрома, или костно-хрящевой бугорок лопатки | Механическое трение выступа о рёбра и мягкие ткани при движении лопатки | Локальная боль, грубая крепитация, воспроизводимый щелчок, иногда пальпируемое образование | Рентгенография; наиболее точно — КТ с 3D-реконструкцией |
| Избыточная кривизна верхнемедиального угла лопатки | Изменение геометрии лопаточно-грудного сочленения и уменьшение пространства для скольжения | Щелчки при движении без обязательного объёмного образования, возможна локальная болезненность | КТ; оценка формы лопатки и характера контакта с грудной клеткой |
| Дискинезия лопатки | Нарушение синхронного движения лопатки из-за слабости или дисбаланса мышц | Крыловидность лопатки, нарушение ритма движений, утомляемость и боль при нагрузке | Функциональные пробы, оценка движений и силы мышц; лучевая диагностика применяется по показаниям |
| Лопаточно-грудной бурсит | Воспаление сумок вследствие повторной микротравматизации и трения | Боль, мягкая крепитация, болезненность при пальпации; щелчок может быть менее грубым | МРТ, ультразвуковое исследование; диагностическая инъекция — в отдельных случаях |
| Добавочное шейное или грудное ребро | Изменение конфигурации грудной клетки и возможное раздражение нервно-сосудистых структур | Парестезии, сосудистые симптомы, боль в шее и верхней конечности; изолированный щелчок лопатки не типичен | Рентгенография или КТ; неврологическое и сосудистое обследование |
| Дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника | Отражённая вертеброгенная боль и мышечно-тонические нарушения, без обязательного механического конфликта лопатки | Боль связана с позвоночником, изменением положения туловища или нагрузкой; локальная крепитация обычно отсутствует | Клиническое неврологическое обследование и МРТ грудного отдела позвоночника |
Костно-хрящевой бугорок следует рассматривать как непосредственный источник механического конфликта, поэтому его выявление существенно для выбора тактики лечения. При отсутствии структурного образования важно оценить стереотип движений, положение лопатки и состояние мышц, стабилизирующих плечевой пояс. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями плечевого сустава, шейно-грудной радикулопатией и миофасциальным болевым синдромом. Прогрессирующее увеличение образования, постоянная боль или неврологические симптомы требуют углублённого обследования и консультации ортопеда-онколога.