2) малая межреберная передняя торакотомия по 2 межреберью
3) разрез над яремной вырезкой грудины с рассечением фасций шеи (+)
4) парастернальный разрез с пересечением хрящей 2-4 ребер
Медиастиноскопия по Карленсу выполняется через небольшой поперечный разрез над яремной вырезкой грудины. После рассечения кожи, подкожной мышцы и фасциальных листков шеи хирург выделяет предтрахеальное пространство и проводит медиастиноскоп вдоль передней поверхности трахеи в верхнее и среднее средостение. Такой доступ не требует вскрытия плевральной полости и обеспечивает получение материала из паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Правильным является вариант с надгрудинным разрезом и рассечением фасций шеи, поскольку именно он соответствует классической технике Карленса. Основное клиническое значение метода — эндоскопическая верификация поражения лимфатических узлов при раке лёгкого, лимфомах и других процессах средостения, включая морфологическое стадирование опухоли. Парастернальные и межрёберные разрезы относятся к другим видам хирургического доступа, прежде всего к передней медиастинотомии по Чемберлену или мини-торакотомии.
При проведении инструмента ориентируются на трахею, её бифуркацию и крупные бронхи; обязательна осторожность в отношении трахеальной стенки, непарной вены, лёгочных сосудов и возвратных гортанных нервов. Метод наиболее информативен для узлов верхнего и нижнего паратрахеального уровней, а также бифуркационной зоны, однако не обеспечивает полноценного доступа ко всем отделам средостения. Выбор альтернативной методики определяется локализацией патологического очага и необходимым объёмом лимфодиссекции.
| Метод | Основной доступ | Преимущественно исследуемая зона | Типичное клиническое применение |
|---|---|---|---|
| Медиастиноскопия по Карленсу | Разрез над яремной вырезкой, препаровка фасций шеи, предтрахеальный путь | Верхние и нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы | Морфологическое стадирование рака лёгкого, биопсия лимфоузлов средостения |
| Расширенная шейная медиастиноскопия | Шейный доступ с продолжением диссекции за пределы стандартного предтрахеального пространства | Отдельные зоны верхнего средостения и труднодоступные группы лимфоузлов | Уточнённая диагностика при распространённых процессах, когда стандартного доступа недостаточно |
| Передняя медиастинотомия по Чемберлену | Парастернальный разрез обычно во втором межреберье слева | Аортолёгочное окно, переднее средостение, парааортальные лимфоузлы | Биопсия образований аортолёгочного окна, недоступных для стандартной медиастиноскопии |
| Мини-торакотомия | Ограниченная передняя или боковая торакотомия через межрёберный промежуток | Локальный патологический очаг в соответствующем отделе грудной клетки | Получение ткани при объёмном образовании, когда эндоскопический шейный доступ неэффективен |
| Видеоторакоскопия | Несколько портов через межрёберные промежутки | Большинство отделов плевральной полости и средостения, включая задние и нижние зоны | Расширенная биопсия, лимфодиссекция, диагностика плевральных и медиастинальных процессов |
| Эндобронхиальная ультразвуковая пункция | Проведение ультразвукового бронхоскопа через дыхательные пути | Паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфоузлы | Малоинвазивная цитологическая верификация и стадирование при отсутствии необходимости хирургической биопсии |
Классическая медиастиноскопия по Карленсу является шейной, а не трансторакальной операцией. Её диагностическая ценность основана на прямом осмотре предтрахеального пространства и возможности взять биопсию под визуальным контролем. Перед выполнением процедуры оценивают данные компьютерной томографии, положение крупных сосудов и степень вовлечения лимфатических узлов. При невозможности безопасно достичь нужной анатомической зоны выбирают переднюю медиастинотомию, видеоторакоскопию или эндобронхиальную ультразвуковую пункцию.