2) сосудистой
3) смешанной
4) идиопатической
Эмфизема при дефиците α1-антитрипсина относится к ферментной форме, поскольку её основой является нарушение системы протеазы—антипротеазы . α1-антитрипсин — основной ингибитор нейтрофильной эластазы и других сериновых протеаз в лёгочной ткани. При его наследственном дефиците эластаза бесконтрольно разрушает эластические волокна межальвеолярных перегородок, что приводит к расширению воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол и формированию эмфиземы.
Для этой формы характерна преимущественно панацинарная эмфизема с поражением нижних долей лёгких, нередко развивающаяся в молодом возрасте и при отсутствии значимого стажа курения. Курение и хроническое воспаление усиливают окислительную инактивацию α1-антитрипсина, поэтому ускоряют снижение функции внешнего дыхания. Наследственные варианты белка, особенно фенотип PiZZ, могут одновременно вызывать его накопление в гепатоцитах и приводить к хроническому заболеванию печени.
Диагноз подтверждают снижением концентрации α1-антитрипсина в сыворотке с последующим фенотипированием или генотипированием гена SERPINA1. В функциональном исследовании выявляют преимущественно обструктивный тип вентиляционных нарушений, а компьютерная томография показывает диффузное или базально выраженное снижение плотности лёгочной ткани. Таким образом, механизм заболевания связан не с первичным поражением сосудов и не с неустановленной причиной, а с недостаточностью ферментного ингибитора и протеолитическим разрушением лёгких.
| Форма эмфиземы | Ведущий механизм | Типичные признаки | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Ферментная при дефиците α1-антитрипсина | Избыточная активность нейтрофильной эластазы вследствие недостатка антипротеазной защиты | Раннее начало, панацинарный тип, преимущественное поражение нижних долей; возможны болезни печени | Низкий уровень α1-антитрипсина, патологический фенотип или генотип |
| Ферментная приобретённая | Хроническое воспаление и дисбаланс протеаз и антипротеаз | Чаще связана с длительным курением и хроническим бронхитом | Обструкция дыхательных путей, анамнез курения, отсутствие выраженного наследственного дефицита α1-антитрипсина |
| Сосудистая | Нарушение лёгочного кровотока и трофики альвеолярной ткани | Изменения распределения перфузии, признаки основного сосудистого заболевания | Данные КТ, эхокардиографии, вентиляционно-перфузионных исследований и сосудистого обследования |
| Смешанная | Одновременное действие протеолитического повреждения и сосудистых нарушений | Сочетание признаков ферментного и сосудистого поражения | Подтверждение нескольких патогенетических факторов |
| Идиопатическая | Причина не устанавливается после исключения известных механизмов | Эмфизематозные изменения без убедительных данных за наследственный дефицит, курение или сосудистую патологию | Диагноз исключения; нормальный или незначительно сниженный уровень α1-антитрипсина |
| Общие функциональные последствия | Утрата эластической тяги лёгких и разрушение альвеолярно-капиллярной поверхности | Одышка, гиперинфляция, снижение диффузионной способности лёгких | Спирометрия, бодиплетизмография, измерение DLCO и КТ органов грудной клетки |
При подтверждённом дефиците необходимо полностью отказаться от курения и избегать профессиональных ингаляционных вредностей. Лечение включает стандартную терапию хронической обструктивной болезни лёгких, вакцинацию, лёгочную реабилитацию и кислородную поддержку по показаниям. У пациентов с тяжёлым наследственным дефицитом и соответствующими критериями может рассматриваться заместительная терапия внутривенным α1-антитрипсином. При терминальной дыхательной или печёночной недостаточности применяют трансплантационные методы.