2) 24 месяцев (+)
3) 3 лет
4) 5 лет
Возраст 24 месяца рассматривается как минимальный рубеж, начиная с которого можно обоснованно оценивать показания к транспозиции сухожилия передней большеберцовой мышцы при рецидиве врождённой косолапости. К этому времени ребёнок уже устойчиво ходит, поэтому становится возможной клиническая оценка динамической супинации стопы: во время фазы переноса передний отдел поворачивается кнутри, а нагрузка приходится преимущественно на наружный край. Такая деформация обусловлена мышечным дисбалансом — преобладанием тяги передней большеберцовой мышцы над ослабленными малоберцовыми мышцами.
Транспозиция показана не при любой остаточной деформации, а преимущественно при гибкой, предварительно полностью корригированной стопе с сохраняющейся динамической супинацией. Сухожилие передней большеберцовой мышцы перемещают с медиальной поверхности стопы латеральнее, обычно на третью клиновидную кость, что перераспределяет мышечную тягу и уменьшает риск повторного приведения и супинации. Перед операцией фиксированные компоненты рецидива необходимо устранить повторными этапными гипсовыми коррекциями по принципам Понсети; при сохраняющемся эквинусе может потребоваться повторная ахиллотомия или удлинение ахиллова сухожилия. В классических протоколах вмешательство чаще выполняют в возрасте приблизительно 2,5–5 лет, однако решение о его необходимости допустимо принимать уже после достижения двухлетнего возраста при сформированной самостоятельной ходьбе.
| Критерий | Клиническое значение | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Возраст младше 2 лет | Паттерн ходьбы ещё недостаточно стабилен для надёжной оценки динамического мышечного дисбаланса | Наблюдение, контроль ношения брейсов, повторная коррекция по Понсети при рецидиве |
| Возраст от 24 месяцев | Можно оценить положение стопы при самостоятельной ходьбе и решить вопрос о сухожильной транспозиции | Клинико-функциональное обследование, анализ динамической супинации |
| Динамическая супинация | Стопа супинируется преимущественно во время переноса, оставаясь пассивно корригируемой | Основное показание к транспозиции передней большеберцовой мышцы |
| Фиксированные аддукция и супинация | Деформация сохраняется при пассивной коррекции и свидетельствует о структурном рецидиве | Сначала этапное гипсование; изолированная транспозиция недостаточна |
| Рецидив эквинуса | Ограничено тыльное сгибание в голеностопном суставе, пятка не принимает нейтральное положение | Повторная ахиллотомия или удлинение ахиллова сухожилия по показаниям |
| Полностью гибкая стопа после коррекции | Пассивно достигаются нейтральное положение пятки, отведение и достаточная тыльная флексия | Оптимальное состояние для выполнения сухожильной транспозиции |
| Изолированное приведение без динамической супинации | Может быть связано с недостаточной коррекцией костно-связочного компонента, а не только с мышечным дисбалансом | Повторная оценка структуры деформации и выбор другого метода коррекции |
Таким образом, двухлетний возраст является практическим нижним порогом для решения вопроса об операции, поскольку к этому времени проявления рецидива можно оценить во время функциональной нагрузки. Определяющее значение имеет не календарный возраст сам по себе, а наличие устойчивой динамической супинации при гибкой и полностью корригируемой стопе. Транспозиция восстанавливает баланс мышечных сил, но не предназначена для устранения ригидной деформации. Продолжение наблюдения и соблюдение режима ношения абдукционных брейсов остаются важными условиями профилактики повторного рецидива.