+эритроцитарную массу в соотношении 1:1 (+)
2) коллоидные, кристаллоидные растворы, свежезамороженную плазму +
+эритроцитарную массу в соотношении 1:2
3) коллоидные, кристаллоидные растворы + эритроцитарную массу в соотношении 1:1
4) кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:1
Кровопотеря, превышающая 50% объёма циркулирующей крови (ОЦК), соответствует массивной кровопотере и тяжёлому, обычно геморрагическому шоку. При этом быстро снижается количество эритроцитов, уменьшается доставка кислорода тканям, а вследствие утраты и разведения плазменных факторов формируется коагулопатия. Поэтому одной инфузии кристаллоидов или коллоидов недостаточно: требуется одновременное восполнение клеточного и плазменного компонентов крови.
Эритроцитарная масса восстанавливает кислород-транспортную функцию крови, а свежезамороженная плазма содержит основные факторы свертывания и способствует коррекции приобретённого дефицита гемостаза. Их введение в соотношении 1:1 является принципом сбалансированной массивной трансфузии и позволяет уменьшить риск дилюционной коагулопатии по сравнению с преимущественным введением эритроцитов. Инфузионные растворы применяют как дополнение для поддержания перфузии до и во время трансфузии, однако чрезмерное их введение усиливает гемодилюцию, гипотермию и нарушения свертывания.
Современный протокол массивной трансфузии дополняют контролем тромбоцитов, фибриногена, ионизированного кальция, температуры, кислотно-основного состояния и показателей коагуляции. При продолжающемся кровотечении по клиническим и лабораторным данным могут потребоваться тромбоцитарный концентрат, криопреципитат или концентрат фибриногена. Таким образом, отмеченная схема отражает необходимость раннего сбалансированного возмещения эритроцитов и плазмы при критической кровопотере.
| Ориентировочная кровопотеря | Основные физиологические последствия | Тактика восполнения |
|---|---|---|
| До 15% ОЦК | Обычно сохранены артериальное давление и доставка кислорода; возможна умеренная тахикардия | Контроль источника кровотечения, ограниченная инфузия сбалансированных кристаллоидов, клиническое наблюдение |
| 15–30% ОЦК | Тахикардия, снижение пульсового давления, признаки периферической вазоконстрикции | Кристаллоиды, оценка гемоглобина и перфузии; трансфузия эритроцитов по клиническим показаниям |
| 30–40% ОЦК | Выраженная гипоперфузия, гипотензия, олигурия, нарастающий метаболический ацидоз | Активация протокола массивной трансфузии, раннее сочетание эритроцитов и плазмы, коррекция гипотермии и гипокальциемии |
| Более 40–50% ОЦК | Геморрагический шок IV степени, высокий риск коагулопатии, гипоксии и полиорганной недостаточности | Сбалансированное введение эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в соотношении около 1:1 с последующей лабораторно ориентированной коррекцией |
| Тромбоциты менее 50×109/л при продолжающемся кровотечении | Нарушение первичного гемостаза и увеличение риска диффузного кровотечения | Трансфузия тромбоцитов; при нейрохирургических и некоторых других критических ситуациях целевые значения могут быть выше |
| Фибриноген менее 1,5–2,0 г/л | Недостаточное образование фибринового сгустка, характерное для массивной кровопотери и гемодилюции | Криопреципитат или концентрат фибриногена с повторной оценкой коагуляции |
Ключевым принципом является не только увеличение объёма циркулирующей жидкости, но и восстановление её кислород-транспортной и гемостатической функций. Эффективность лечения определяется одновременным хирургическим контролем источника кровотечения и ранним началом компонентной гемотерапии. Контроль температуры, кальция, кислотно-основного состояния и коагуляции предотвращает развитие летальной триады массивной кровопотери: гипотермии, ацидоза и коагулопатии.