2) бронхоэктатическая болезнь
3) бронхогенный (+)
4) септическая эмболия
Основным патогенетическим механизмом развития абсцесса и гангрены лёгкого является бронхогенное инфицирование, чаще связанное с аспирацией инфицированного содержимого ротоглотки или желудка. Микроорганизмы проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, особенно при нарушении кашлевого рефлекса, сознания, бронхиального клиренса или проходимости бронхов. Важную роль нередко играет смешанная аэробно-анаэробная флора.
При нарушении дренажа бронха инфекционный процесс распространяется на лёгочную паренхиму, вызывая гнойное воспаление, ишемию и некроз ткани. При ограничении зоны деструкции формируется абсцесс, обычно с полостью, содержащей гной и сообщающейся с бронхом; при обширном, прогрессирующем и плохо отграниченном некрозе развивается гангрена лёгкого. Бронхиальная обструкция опухолью, инородным телом или вязким секретом усиливает застой и способствует постобструктивному нагноению.
Бронхоэктатическая болезнь рассматривается преимущественно как предрасполагающее состояние с хроническим нарушением эвакуации секрета, а не как самостоятельный механизм большинства острых деструктивных процессов. Септическая эмболия обусловливает гематогенное занесение инфекции, а распространение с соседних гнойных очагов встречается значительно реже. На рентгенографии и компьютерной томографии типичным признаком сформировавшегося абсцесса является полость с толстой воспалительной стенкой и уровнем жидкости, нередко в сочетании с инфильтрацией окружающей ткани.
| Путь инфицирования или фактор | Механизм | Типичные клинические и лучевые признаки | Значение в развитии деструкции |
|---|---|---|---|
| Бронхогенный, аспирационный | Поступление инфицированного секрета в бронхи с последующим распространением на альвеолы и интерстиций | Связь с нарушением сознания, алкоголизацией, дисфагией; преимущественное поражение зависимых отделов лёгких | Наиболее частый механизм первичного абсцесса и гангрены лёгкого |
| Постобструктивный бронхогенный | Закупорка бронха вызывает застой секрета, гиповентиляцию, вторичное инфицирование и ишемическое повреждение | Ателектаз или инфильтрация дистальнее препятствия; при опухоли возможен рецидив нагноения в одном сегменте | Важный вариант бронхогенного пути, требующий поиска причины обструкции |
| На фоне бронхоэктатической болезни | Расширенные бронхи с нарушенным дренажем становятся резервуаром бактерий и гнойного секрета | Множественные цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы, хронический кашель с мокротой, повторные обострения | Фактор риска и фон для нагноения, но не основной самостоятельный путь заноса инфекции |
| Гематогенный, септическая эмболия | Инфицированные тромбоэмболы заносятся в ветви лёгочной артерии из внесосудистого очага | Множественные периферические узлы и полости распада, иногда клиновидные инфильтраты; возможен двусторонний процесс | Характерен для инфекционного эндокардита, тромбофлебита и сепсиса |
| Контактное распространение | Переход инфекции с соседнего гнойного очага на плевру или лёгочную ткань | Признаки эмпиемы плевры, медиастинита, поддиафрагмального или другого прилежащего абсцесса | Редкий вторичный механизм по сравнению с бронхогенным инфицированием |
| Абсцесс и гангрена как формы деструкции | Отграниченный гнойный некроз формирует абсцесс; распространённый необратимый некроз без чёткой демаркации — гангрену | Для абсцесса типична одиночная полость с уровнем жидкости; для гангрены — обширные зоны распада, множественные секвестры, тяжёлая интоксикация | Степень распространённости некроза определяет тяжесть состояния и объём хирургической тактики |
Диагностический поиск должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа и оценку бронхиальной проходимости. При подозрении на постобструктивный процесс показана бронхоскопия, особенно при повторном или атипичном течении. Лечение обычно требует длительной антибактериальной терапии с учётом анаэробной флоры, санации бронхиального дерева и коррекции нарушений дренажа. При неэффективности консервативных мероприятий, осложнениях или распространённой гангрене рассматривают хирургическое лечение.