2) разрушенном бронхоэктатическом легком
3) четко ограниченных двухсторонних бронхоэктазах
4) вторичных бронхоэктазах, осложненных кровотечением
Хирургическая тактика при бронхоэктатической болезни определяется прежде всего распространённостью поражения и наличием функционально выключенного участка лёгкого. При диффузных двусторонних бронхоэктазах, сформировавшихся с детства, патологический процесс охватывает множество сегментов обоих лёгких. Удаление отдельных зон не устраняет источник заболевания, а обширные двусторонние резекции могут привести к выраженному снижению дыхательной поверхности и дыхательной недостаточности.
При отсутствии осложнений основой лечения служат санация бронхиального дерева, постуральный дренаж и дыхательная физиотерапия, адекватная антибактериальная терапия при инфекционных обострениях, вакцинация и лечение причины нарушения мукоцилиарного клиренса. Поэтому именно при неосложнённом диффузном двустороннем процессе хирургическое лечение применяют редко. Напротив, ограниченные бронхоэктазы, разрушенное нефункционирующее лёгкое или повторное кровохарканье создают анатомическую и клиническую основу для вмешательства.
Ключевым методом оценки распространённости является компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения, выявляющая расширение бронхов, отсутствие их нормального сужения к периферии, утолщение стенок и симптом печатного кольца . Перед резекцией дополнительно оценивают функцию внешнего дыхания, перфузию и вентиляцию лёгких, чтобы определить функциональный резерв. При массивном кровотечении первичным методом гемостаза обычно является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, а резекция рассматривается при локализованном источнике и рецидивирующем или некупируемом кровотечении.
| Клинико-анатомическая ситуация | Типичные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Диффузные двусторонние бронхоэктазы без осложнений | Множественное поражение сегментов обоих лёгких по данным КТ, хронический кашель без жизнеугрожающего кровотечения | Консервативное лечение и наблюдение | Нет единого очага для удаления; резекция не устраняет распространённый процесс и может уменьшить дыхательный резерв |
| Чётко ограниченные бронхоэктазы | Поражение одного или нескольких соседних сегментов, частые локальные инфекции, сохранная функция остального лёгкого | Сегментэктомия или лобэктомия | Удаление анатомического субстрата заболевания может устранить хронический инфекционный очаг |
| Разрушенное бронхоэктатическое лёгкое | Распространённые необратимые изменения, выраженное уменьшение объёма лёгкого, хроническое гнойное воспаление | Обычно пневмонэктомия после оценки функции противоположного лёгкого | Поражённое лёгкое становится источником инфекции и практически не участвует в газообмене |
| Ограниченное двустороннее поражение | Два локальных очага при достаточном функциональном резерве | Поэтапные или ограниченные резекции в специализированном центре | Вмешательство возможно только при сохранении приемлемого объёма функционирующей паренхимы |
| Бронхоэктазы с рецидивирующим кровотечением | Кровохарканье или лёгочное кровотечение, локализованный сосудистый источник | Эмболизация бронхиальных артерий; при неэффективности — резекция очага | Тактика направлена на прекращение кровотечения и устранение его анатомического источника |
Таким образом, неосложнённый диффузный двусторонний процесс имеет неблагоприятное соотношение пользы и риска для резекционной хирургии. Решение о вмешательстве принимают после сопоставления данных КТ, бронхоскопии, функциональных тестов и частоты обострений. Особое значение имеет лечение фонового заболевания, например муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии или иммунодефицита. При терминальной двусторонней дыхательной недостаточности у отдельных пациентов может рассматриваться трансплантация лёгких, а не локальная резекция.