2) в зонах бывшей деформации бронхов
3) в ранее неизмененной легочной ткани (+)
4) вследствие патологической дислокации сегментов с перегибом бронхов
Истинным рецидивом бронхоэктазов считают формирование новых необратимо расширенных бронхов в участках легкого, которые до операции и в раннем послеоперационном периоде не имели признаков бронхоэктатической перестройки. Такой процесс отражает продолжение или возобновление патологического воздействия — хронического эндобронхиального воспаления, нарушения мукоцилиарного клиренса, рецидивирующей инфекции либо системной предрасположенности. В результате повреждаются мышечные и эластические элементы бронхиальной стенки, возникает ее стойкое расширение и деформация.
Ключевым условием диагностики является подтверждение исходной сохранности соответствующей легочной ткани по данным дооперационной и контрольной компьютерной томографии высокого разрешения. Клинически возможны повторные обострения с продуктивным кашлем, гнойной мокротой, лихорадкой и кровохарканьем, однако симптомы сами по себе не отличают истинный рецидив от остаточного заболевания. На КТ выявляют расширение бронхов по типу перстня с печаткой с бронхоартериальным отношением более 1, отсутствие нормального сужения бронхов к периферии и визуализацию бронхов в непосредственной близости от плевры.
Изменения в зоне ранее существовавшей деформации, остаточных бронхоэктазов или перегиба бронха после патологической дислокации сегментов обычно являются следствием сохранения исходного патологического субстрата либо нарушения бронхиального дренажа. Поэтому они не соответствуют критерию истинного рецидива. Само расположение процесса в контралатеральном легком также недостаточно для такого заключения: необходимо установить, была ли эта ткань действительно нормальной при исходном обследовании и не являлась ли она частью ранее нераспознанного двустороннего заболевания.
| Ситуация после резекции | Патогенетическая основа | Интерпретация | Основные признаки при обследовании |
|---|---|---|---|
| Новые бронхоэктазы в ранее неизмененной легочной ткани | Продолжающееся воспаление, инфекция, нарушение мукоцилиарного клиренса или системная предрасположенность | Истинный рецидив | Отсутствие бронхоэктазов на исходных снимках и их появление при динамической КТ |
| Бронхоэктазы в оставшейся зоне исходного поражения | Неполное удаление пораженного сегмента или распространенность процесса, недооцененная до операции | Остаточное заболевание, а не истинный рецидив | Изменения присутствуют на дооперационной КТ либо соответствуют границам исходного поражения |
| Изменения в зоне бывшей деформации бронхов | Сохранение деформации, стеноз, нарушение эвакуации секрета | Персистирование или локальное прогрессирование бронхоэктазов | Связь поражения с оперированным сегментом, деформированным бронхом или зоной послеоперационных изменений |
| Бронхоэктазы вследствие патологической дислокации сегментов и перегиба бронхов | Механическая обструкция, ухудшение вентиляции и дренажа | Послеоперационное осложнение или вторичная бронхиальная деформация | Изменение положения сегментов, угловой перегиб бронха, ателектаз или локальная гиповентиляция |
| Новые изменения в контралатеральном легком | Билатеральное течение болезни, прогрессирование фонового процесса или ранее не выявленное поражение | Термин истинный рецидив применим только после подтверждения исходной нормальности этой ткани | Сопоставление с предоперационной КТ, оценка распространенности и динамики поражения |
| Признаки бронхоэктазов на КТ высокого разрешения | Необратимая дилатация и ремоделирование бронхиальной стенки | Объективное подтверждение рецидивирующего процесса | Бронхоартериальное отношение более 1, отсутствие сужения к периферии, бронхи у плевры, слизистые пробки |
Таким образом, определяющим является не сторона поражения и не наличие послеоперационной деформации, а возникновение бронхоэктазов в ткани, которая ранее была морфологически сохранной. Для подтверждения необходимо сравнение КТ в динамике с точной оценкой зоны поражения. При выявлении новых бронхоэктазов дополнительно ищут сохраняющуюся инфекцию, бронхиальную обструкцию, аспирацию и системные причины нарушения клиренса дыхательных путей.