2) двухстороннее поражение легких
3) острое течение, выраженные явления интоксикации; быструю генерализацию процесса с поражением кишечника, мозговых оболочек и других органов (+)
4) развитие спонтанного пневмоторакса на ранних стадиях заболевания
Милиарный туберкулёз представляет собой острую генерализованную форму инфекции, возникающую при массивном лимфогематогенном распространении Mycobacterium tuberculosis. Одновременное поступление большого количества микобактерий в кровоток приводит к формированию множественных однотипных мелких очагов не только в лёгких, но и в печени, селезёнке, костном мозге, кишечнике, мозговых оболочках и других органах. Поэтому для заболевания характерны быстрое прогрессирование, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, тахикардия, нарастающая дыхательная недостаточность и риск туберкулёзного менингита.
Диссеминированный туберкулёз лёгких является более широким понятием и может протекать остро, подостро или хронически. При подостром и хроническом течении гематогенная или лимфогематогенная диссеминация обычно менее массивна, очаги отличаются по размеру и давности, а клиническая симптоматика нарастает медленнее. Двустороннее поражение лёгких встречается при обеих формах и поэтому не служит разграничивающим признаком; напротив, фиброз, каверны и цирротическая перестройка преимущественно связаны с длительным хроническим диссеминированным процессом.
При лучевой диагностике милиарной формы наиболее характерна равномерная двусторонняя микронодулярная диссеминация: многочисленные мономорфные очаги диаметром примерно 1–3 мм располагаются относительно симметрично во всех отделах лёгких. Спонтанный пневмоторакс не относится к ранним диагностическим критериям и возникает редко, обычно как осложнение разрушения субплеврального очага или полости. Диагноз требует микробиологического или молекулярно-генетического подтверждения, однако при тяжёлом генерализованном процессе обследование и противотуберкулёзное лечение не должны неоправданно задерживаться.
| Критерий | Милиарный туберкулёз | Диссеминированный туберкулёз лёгких |
|---|---|---|
| Патогенетический механизм | Массивная одномоментная лимфогематогенная бактериемия | Повторная или менее интенсивная гематогенная либо лимфогематогенная диссеминация |
| Типичное течение | Преимущественно острое, быстро прогрессирующее | Острое, подострое или хроническое |
| Интоксикационный синдром | Резко выражен: высокая лихорадка, слабость, тахикардия, возможны нарушения сознания | При подостром и хроническом вариантах обычно менее выражен и развивается постепенно |
| Лучевая картина | Множественные равномерные мономорфные микронодулярные очаги во всех отделах лёгких | Очаги могут быть различного размера и плотности; возможны полиморфизм, слияние и распад |
| Внелёгочное поражение | Частое, обусловлено генерализацией; особенно опасно поражение мозговых оболочек | Возможно, но не является обязательным признаком лёгочной диссеминированной формы |
| Исход без своевременного лечения | Быстрое развитие дыхательной и полиорганной недостаточности | При хроническом течении возможны каверны, пневмофиброз, эмфизема и цирротическая деформация |
| Диагностическая тактика | Срочная оценка признаков генерализации, включая неврологический статус и исследование других органов | Уточнение давности процесса, активности очагов, наличия распада и хронических структурных изменений |
При подозрении на милиарный процесс компьютерная томография значительно чувствительнее обзорной рентгенографии, особенно в ранней фазе заболевания. Необходимо активно исключать туберкулёзный менингит, поскольку его начальные проявления могут быть неспецифичными, а промедление с лечением ухудшает прогноз. Отрицательный результат микроскопии мокроты не исключает диагноз: материал получают из дыхательных путей и, по клиническим показаниям, из поражённых внелёгочных органов. Выраженная интоксикация в сочетании с равномерной микронодулярной диссеминацией и признаками полиорганного поражения является ключевым основанием рассматривать милиарную форму.