2) кардиоспазм и эзофагоспазм
3) инволюцию тканей пищеводного отверстия диафрагмы и прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода
4) повышение внутрибрюшного давления и инволюцию тканей пищеводного отверстия диафрагмы (+)
Аксиальная, или скользящая, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы формируется при ослаблении фиксирующего аппарата гастроэзофагеального перехода: пищеводно-диафрагмальной мембраны, ножек диафрагмы и соединительнотканных структур кардиального отдела желудка. Возрастная инволюция этих тканей сопровождается снижением их эластичности и расширением пищеводного отверстия. На этом фоне повышение внутрибрюшного давления при ожирении, беременности, хроническом кашле, запорах, асците или физическом напряжении способствует смещению абдоминального отдела пищевода, кардии и проксимальной части желудка в заднее средостение. Поэтому сочетание инволюции тканей пищеводного отверстия диафрагмы с повышением внутрибрюшного давления является основным патогенетическим механизмом.
При аксиальной грыже происходит нарушение анатомии нижнего пищеводного сфинктера и укорочение внутрибрюшного сегмента пищевода, что облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс. Типичными проявлениями являются изжога, кислая регургитация, боли или жжение за грудиной, усиливающиеся после еды и в положении лёжа. Кардиоспазм и эзофагоспазм относятся к двигательным расстройствам пищевода и сами по себе не вызывают перемещения гастроэзофагеального перехода; рубцово-воспалительное укорочение пищевода может поддерживать фиксированное смещение, но не является наиболее распространённой первичной причиной.
| Признак | Аксиальная грыжа | Параэзофагеальная грыжа |
|---|---|---|
| Основной тип смещения | Гастроэзофагеальный переход и кардия перемещаются выше диафрагмы | Гастроэзофагеальный переход обычно сохраняет положение, а часть желудка выходит рядом с пищеводом |
| Ведущий механизм | Ослабление фиксирующих тканей и расширение пищеводного отверстия в сочетании с повышением внутрибрюшного давления | Дефект или выраженное расширение пищеводного отверстия с пролабированием желудка в средостение |
| Связь с рефлюксом | Частая, обусловлена нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и исчезновением абдоминального сегмента пищевода | Может быть менее выраженной, но возможны застой, компрессия и нарушение эвакуации желудка |
| Типичные симптомы | Изжога, регургитация, загрудинный дискомфорт, иногда дисфагия | Чувство переполнения, боль, одышка, дисфагия; возможны кровотечение и ущемление |
| Основные методы подтверждения | Рентгеноскопия с контрастом и эндоскопия; оцениваются положение кардии и размер грыжи | Контрастное исследование и КТ уточняют состав грыжевого содержимого и риск осложнений |
| Классификационная характеристика | Тип I — скользящая грыжа | Тип II — истинная параэзофагеальная; типы III–IV включают сочетанное смещение и другие органы |
Диагноз устанавливают не только по жалобам, поскольку выраженность симптомов не всегда соответствует размеру грыжи. Эндоскопия позволяет выявить рефлюкс-эзофагит и оценить состояние слизистой, а рентгенологическое исследование с контрастом — положение гастроэзофагеального перехода. При бессимптомном или малосимптомном течении часто достаточно наблюдения и антирефлюксных мероприятий; при осложнённом рефлюксе, крупных грыжах или неэффективности медикаментозной терапии рассматривают хирургическую коррекцию.