2) торакотомию
3) видеоторакоскопию, санацию гемоторокса, дренирование плевральной полости (+)
4) плевральная пункцию
При гемотораксе без продолжающегося кровотечения основная задача лечения заключается в полном удалении крови и сгустков из плевральной полости, расправлении лёгкого и предупреждении инфицирования с последующей организацией фибрина. Оптимальным методом при клинически значимом или свёрнувшемся гемотораксе является видеоторакоскопия: она позволяет осмотреть плевральную полость, удалить жидкую кровь и сгустки, выполнить санацию и установить дренажи для постоянного оттока содержимого.
Необходимость активной санации определяется не только объёмом крови, но и её эвакуацией по дренажу, данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии, степенью коллапса лёгкого и наличием плевральных перегородок. Ретенированный гемоторакс сохраняется в виде осумкованных сгустков, которые плохо удаляются через тонкий дренаж; их длительное нахождение способствует развитию эмпиемы плевры и фиброторакса. При отсутствии гемодинамической нестабильности и признаков продолжающегося кровотечения видеоторакоскопия предпочтительнее открытой торакотомии как менее травматичный диагностико-лечебный доступ.
Плевральная пункция не обеспечивает полноценного удаления сгустков и не создаёт надёжного длительного дренирования, поэтому может применяться лишь в исключительных диагностических ситуациях. Динамическое наблюдение допустимо при минимальном, свободном гемотораксе у стабильного пациента, но не является достаточной тактикой при значительном или остаточном скоплении крови.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Минимальный гемоторакс | Небольшой объём жидкости по УЗИ или КТ, стабильная гемодинамика, отсутствие дыхательной недостаточности | Наблюдение, контрольная визуализация | Возможна самостоятельная резорбция без инвазивного вмешательства |
| Свободный клинически значимый гемоторакс | Скопление крови с компрессией лёгкого, притупление перкуторного звука, снижение дыхательных шумов | Дренирование плевральной полости | Удаление крови способствует расправлению лёгкого и позволяет оценивать продолжающуюся кровопотерю |
| Свёрнувшийся или ретенированный гемоторакс | Сгустки и перегородки по КТ или УЗИ, неполное расправление лёгкого, недостаточный отток по дренажу | Видеоторакоскопическая эвакуация сгустков, санация и дренирование | Обеспечивает полноценное очищение плевральной полости и предотвращает эмпиему и фиброторакс |
| Продолжающееся массивное кровотечение | Гемодинамическая нестабильность, быстрое накопление крови, большой объём отделяемого по дренажу | Экстренная операция, чаще торакотомия | Требуется хирургический гемостаз; одной санации плевральной полости недостаточно |
| Недостаточное удаление крови пункцией | Сгустки, повторное накопление жидкости, сохраняющийся коллапс лёгкого | Переход к дренированию или видеоторакоскопии | Пункция не удаляет организованные сгустки и не обеспечивает постоянный отток |
| Организующийся гемоторакс | Фибриновые наложения, утолщение плевры, ограничение экскурсии лёгкого | Торакоскопическая санация; при позднем фибротораксе — декортикация | Удаление фибриновых масс восстанавливает подвижность лёгкого и предупреждает стойкое ограничение вентиляции |
При выборе доступа учитывают объём гемоторакса, его характер и функциональное состояние пациента. Видеоторакоскопия одновременно уточняет источник и давность кровотечения, удаляет патологическое содержимое и обеспечивает дренирование. Открытая операция сохраняет значение при продолжающейся массивной кровопотере или невозможности безопасно выполнить эндоскопическую санацию. Раннее полноценное удаление сгустков снижает риск инфекционных осложнений и формирования фиброторакса.