2) свернувшийся гемоторакс
3) гемоторакс
4) пневмоторакс
Продолжающееся кровотечение в плевральную полость является прямым показанием к неотложному оперативному гемостазу. При проникающем ранении источником кровопотери могут быть межрёберные или внутренние грудные сосуды, лёгочная паренхима, сосуды корня лёгкого, а также крупные сосуды средостения. Если после установки плеврального дренажа сохраняется значимый приток крови, нарастают тахикардия и артериальная гипотензия, снижается гемоглобин и увеличивается потребность в трансфузии, одной дренажной санации недостаточно: требуется ревизия грудной полости, выделение и перевязка либо ушивание повреждённого сосуда.
Ориентирами массивного внутригрудного кровотечения служат эвакуация примерно 1500 мл крови сразу после дренирования или продолжающийся сброс около 200 мл/ч в течение 2–4 часов. Эти значения не являются абсолютными: решение принимают с учётом гемодинамики, темпа кровопотери, эффективности реанимации и предполагаемой зоны повреждения. При нестабильности пациента с признаками продолжающегося кровотечения хирургический доступ не должен откладываться ради компьютерной томографии.
Изолированный гемоторакс без признаков активной кровопотери обычно лечат плевральным дренированием и наблюдением, а свернувшийся гемоторакс у стабильного пациента чаще является показанием к ранней видеоторакоскопической эвакуации сгустков, а не к первичной открытой торакотомии. Пневмоторакс также преимущественно устраняют дренированием; торакотомия требуется лишь при сохраняющейся массивной утечке воздуха или доказанном повреждении крупных дыхательных путей. Таким образом, определяющим признаком для выбора торакотомии является не сам факт наличия крови или воздуха, а продолжающееся кровотечение и угроза геморрагического шока.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Продолжающееся внутриплевральное кровотечение | Большой первичный объём крови по дренажу, сохраняющийся интенсивный сброс, гипотензия, тахикардия, падение гемоглобина | Неотложная торакотомия или другой экстренный оперативный доступ для окончательного гемостаза |
| Массивный гемоторакс | Около 1500 мл крови сразу после дренирования либо приблизительно 200 мл/ч в течение 2–4 часов | Рассмотрение срочной торакотомии; порог оценивают вместе с гемодинамикой и темпом кровопотери |
| Гемодинамическая нестабильность после проникающей травмы | Шок сохраняется несмотря на адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, имеются признаки внутригрудного источника кровопотери | Немедленная хирургическая ревизия без задержки на расширенную визуализацию |
| Стабильный небольшой или умеренный гемоторакс | Нет признаков активного кровотечения, состояние стабильно, лёгкое расправляется после дренирования | Плевральный дренаж, контроль отделяемого и рентгенологическая динамика; торакотомия не показана |
| Свернувшийся или ретинированный гемоторакс | Сгустки сохраняются после дренирования, неполное расправление лёгкого, остаточная плевральная полость, обычно без продолжающегося шока | Ранняя видеоторакоскопия для удаления сгустков; открытая торакотомия требуется не рутинно |
| Пневмоторакс без массивной утечки воздуха | Воздух удаляется через дренаж, лёгкое расправляется, нет признаков повреждения трахеи или бронха | Дренирование и наблюдение; торакотомия не является стандартным методом лечения |
| Повреждение сердца, крупных сосудов или главных бронхов | Тампонада, медиастинальная гематома, массивная утечка воздуха, выраженная нестабильность или данные визуализации | Экстренный оперативный доступ, объём которого выбирают по предполагаемой анатомии повреждения |
Кровь, поступающая в плевральную полость, одновременно вызывает гиповолемию и компрессию лёгкого, поэтому промедление усугубляет дыхательную и циркуляторную недостаточность. Плевральный дренаж в такой ситуации выполняет не только лечебную, но и диагностическую функцию, позволяя оценить темп кровопотери. При продолжающемся сбросе крови окончательный результат может обеспечить только хирургический контроль источника кровотечения. Именно поэтому активное внутриплевральное кровотечение является правильным вариантом ответа.