2) нарушение сердечного ритма, нарастание дыхательной недостаточности
3) тахикардию, падение АД, нарушение сердечного ритма, повышение ЦВД (+)
4) набухание шейных вен, нарастание эмфиземы мягких тканей шеи и туловища
Напряжённая эмфизема средостения формируется при поступлении воздуха в медиастинальное пространство по клапанному механизму, когда его отток затруднён. Прогрессивное повышение давления снаружи перикарда сдавливает тонкостенные полые вены, правое предсердие и правый желудочек, ограничивая венозный возврат и диастолическое наполнение сердца. Возникает обструктивный шок: уменьшение ударного объёма первоначально компенсируется тахикардией, а при истощении компенсации быстро развивается артериальная гипотония.
Повышение центрального венозного давления отражает застой крови перед зоной механической обструкции и является важным признаком тампонадной гемодинамики. Нарушения сердечного ритма могут быть обусловлены гипоксемией, механическим воздействием воздуха на сердце и крупные сосуды, а также снижением коронарной перфузии на фоне гипотонии. Подкожная эмфизема шеи и туловища или набухание шейных вен поддерживают диагноз, однако по отдельности не характеризуют тяжесть нарушения кровообращения; наиболее диагностически значимо сочетание тахикардии, падения артериального давления, аритмии и повышения ЦВД.
| Состояние | Основной механизм | Характерные диагностические признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Напряжённая эмфизема средостения | Сдавление сердца и магистральных вен воздухом вне перикарда | Тахикардия, гипотония, повышение ЦВД, аритмия, прогрессирующая дыхательная недостаточность | Расширение средостения, медиастинальный и нередко подкожный воздух; перикардиального выпота нет |
| Ненапряжённый пневмомедиастинум | Наличие воздуха без критического повышения медиастинального давления | Загрудинная боль, одышка, крепитация, симптом Хаммана | Стабильная гемодинамика, отсутствуют признаки обструктивного шока |
| Перикардиальная тампонада | Сдавление камер сердца жидкостью или кровью внутри перикарда | Гипотония, повышение венозного давления, тахикардия, парадоксальный пульс | При ультразвуковом исследовании определяется выпот и диастолический коллапс правых камер |
| Напряжённый пневмоторакс | Повышение внутриплеврального давления с компрессией лёгкого и смещением средостения | Острая одышка, гипотония, тахикардия, ослабление дыхания на стороне поражения | Односторонние физикальные изменения и воздух в плевральной полости |
| Массивный гемоторакс | Кровопотеря и компрессия лёгкого скопившейся кровью | Гипотония, тахикардия, бледность, притупление перкуторного звука | ЦВД обычно не повышено при выраженной гиповолемии; в плевральной полости определяется жидкость |
| Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая обструкция лёгочного сосудистого русла | Одышка, тахикардия, гипотония, повышение ЦВД, признаки перегрузки правого желудочка | Отсутствует медиастинальный воздух; выявляются дилатация правых камер и тромбоэмболические признаки |
Экстраперикардиальная тампонада при напряжённом пневмомедиастинуме является жизнеугрожающим состоянием, поэтому при прогрессирующей гемодинамической нестабильности диагноз устанавливают преимущественно клинически. У стабильного пациента распространённость воздуха и источник его поступления уточняют с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки. Отсутствие перикардиального выпота при ультразвуковом исследовании не исключает тампонадную гемодинамику, поскольку сдавление происходит снаружи перикарда. Лечение основано на немедленной декомпрессии средостения и устранении причины утечки воздуха; выраженное улучшение после медиастинальной декомпрессии подтверждает механический характер нарушения кровообращения.