2) птоз; экзофтальм
3) гипергидроз; энофтальм
4) гипергидроз; экзофтальм
Синдром Горнера возникает при прерывании симпатической иннервации глаза и лица на любом участке трехнейронного пути: от гипоталамуса через цилиоспинальный центр Будге (C8–T2) и верхний шейный симпатический узел к орбите. Классическая триада включает ипсилатеральные птоз, миоз и кажущийся энофтальм, поэтому правильным дополнением являются птоз и энофтальм.
Птоз при синдроме Горнера обычно умеренно выражен и обусловлен денервацией верхней тарзальной мышцы Мюллера; функция мышцы, поднимающей верхнее веко, сохраняется. Миоз развивается вследствие паралича симпатически иннервируемой мышцы-ди拉татора зрачка, при этом реакция зрачка на свет обычно сохранена. Энофтальм, как правило, является кажущимся: глазное яблоко не смещается существенно кзади, а сужение глазной щели создается сочетанием птоза и относительного подъема нижнего века.
Дополнительным признаком является ипсилатеральный ангидроз, выраженность которого зависит от уровня поражения. При центральном или преганглионарном повреждении он может быть значительным, тогда как при постганглионарном поражении часто ограничен областью носа и лба. В торакальной хирургии особенно важно исключать поражение симпатического ствола в области верхушки легкого, включая опухоль Панкоста, травму и послеоперационное повреждение.
| Признак или критерий | Проявление при синдроме Горнера | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Птоз | Легкий или умеренный, обычно односторонний | Связан с параличом верхней тарзальной мышцы; при полном поражении III пары черепных нервов птоз выражен значительно сильнее |
| Миоз | Сужение зрачка на стороне поражения | Анизокория становится более заметной в темноте, поскольку нарушено симпатическое расширение зрачка |
| Динамика зрачка | Замедленное расширение пораженного зрачка в темноте | Так называемый dilation lag поддерживает диагноз; световая реакция обычно не утрачена |
| Энофтальм | Кажущееся западение глазного яблока | Обусловлено сужением глазной щели, а не истинным уменьшением объема орбиты или смещением глаза кзади |
| Ангидроз | Снижение или отсутствие потоотделения на ипсилатеральной стороне лица | Более характерен для центрального и преганглионарного поражения; при постганглионарном поражении может отсутствовать |
| Фармакологическая проба | Положительная реакция на апраклонидин: расширение пораженного зрачка и уменьшение анизокории | Объясняется денервационной гиперчувствительностью α-адренорецепторов; проба подтверждает наличие симпатической денервации |
| Основные дифференциальные признаки | Нет экзофтальма и гипергидроза на стороне поражения | Экзофтальм чаще указывает на тиреоидную офтальмопатию или орбитальный процесс, а гипергидроз не соответствует симпатической денервации |
Одностороннее сочетание миоза, легкого птоза и кажущегося энофтальма требует поиска уровня поражения симпатического пути. У пациентов торакального профиля целесообразно оценивать верхушку легкого, шейно-грудной отдел симпатического ствола и регионарные лимфатические узлы. Тактика лечения определяется причиной синдрома: устраняют опухоль, компрессию, травматическое или ятрогенное повреждение, а не только корригируют глазные проявления.