2) граммположительные аэробы
3) анаэробная неклостридиальная микрофлора (+)
4) грибковая инфекция
Гангрена лёгкого классически связана с полимикробной инфекцией, в которой ведущую роль играет анаэробная неклостридиальная микрофлора полости рта и ротоглотки: Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, анаэробные кокки. Возбудители обычно проникают в нижние дыхательные пути при аспирации слюны, рвотных масс или инфицированного содержимого ротоглотки, особенно при нарушении сознания, дисфагии, алкогольной интоксикации, плохом состоянии зубов и снижении кашлевого рефлекса. Российские рекомендации по нагноительным заболеваниям лёгких относят неспорообразующие анаэробы к наиболее характерным возбудителям гнойно-гнилостной деструкции лёгочной ткани.
После аспирации микроорганизмы попадают в плохо вентилируемый участок лёгкого, где бронхиальная обструкция, ателектаз и локальная гипоксия создают условия для размножения анаэробов. Их ферменты и токсические метаболиты вызывают протеолиз, тромбоз мелких сосудов, нарушение перфузии и быстро распространяющийся некроз без формирования чёткой пиогенной капсулы. Именно отсутствие выраженного отграничения отличает гангрену от абсцесса лёгкого и обусловливает тяжёлую интоксикацию, септическое течение и низкую доставку антибиотиков в девитализированные ткани.
Клиническими признаками анаэробной гнойно-гнилостной инфекции служат зловонная мокрота, массивное отхождение гнойно-некротического содержимого, высокая лихорадка, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и быстрое ухудшение состояния. На компьютерной томографии выявляют обширную неоднородную консолидацию, множественные полости распада, участки секвестрации и снижение контрастирования поражённой паренхимы. Обычный посев мокроты недостаточно надёжен из-за контакта материала с микрофлорой ротоглотки и сложности культивирования анаэробов; предпочтительнее исследовать материал, полученный при бронхоскопии, трансторакальной пункции или хирургической санации.
| Этиологический или диагностический признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Неклостридиальные анаэробы | Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, анаэробные кокки; часто входят в состав смешанной инфекции | Наиболее типичны для аспирационной гнойно-гнилостной деструкции и зловонной мокроты |
| Путь инфицирования | Аспирация содержимого полости рта и ротоглотки в плохо дренируемые отделы лёгкого | Объясняет связь заболевания с нарушением сознания, дисфагией и одонтогенными очагами инфекции |
| Гангрена лёгкого | Распространённый гнойно-гнилостный некроз без устойчивого отграничения от жизнеспособной ткани | Характеризуется быстрым прогрессированием, секвестрацией и высоким риском сепсиса |
| Абсцесс лёгкого | Относительно ограниченная полость гнойного расплавления с формированием пиогенной капсулы | Имеет более чёткие границы и обычно лучше поддаётся дренированию и консервативному лечению |
| Аэробные бактерии | Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и другие возбудители | Могут вызывать некротизирующую пневмонию и участвовать в смешанной инфекции, но не являются классическим ответом при гнилостной гангрене |
| Микробиологическая диагностика | Посев защищённого бронхоскопического материала, плеврального экссудата или ткани с соблюдением анаэробных условий | Снижает вероятность контаминации микрофлорой верхних дыхательных путей |
| Принцип стартовой терапии | Антибактериальная схема с активностью против анаэробов и вероятных аэробных компонентов инфекции | При неэффективности медикаментозного лечения требуются дренирование, хирургическая санация или резекция нежизнеспособной ткани |
Эмпирическое лечение должно учитывать полимикробный характер процесса и обязательно обеспечивать антианаэробную активность, например за счёт защищённых β-лактамов или карбапенемов с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования. Изолированное назначение препаратов, действующих преимущественно на аэробную грамположительную флору, может не контролировать основной компонент гнилостной инфекции. Поскольку тромбированные и некротизированные участки плохо перфузируются, одной антибактериальной терапии при сформировавшейся гангрене нередко недостаточно. Раннее участие торакального хирурга необходимо для оценки показаний к санационным вмешательствам и резекции необратимо повреждённой паренхимы.