2) лобэктомии (+)
3) дренированию каверны
4) кавернотомии
Лобэктомия является оптимальным анатомическим объёмом операции при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулёзе, если каверна и связанные с ней очаги ограничены одной долей. Удаляется весь поражённый бронхолёгочный комплекс вместе с каверной, туберкулёзными очагами и изменёнными бронхами, что устраняет источник микобактериовыделения и предупреждает дальнейшее бронхогенное распространение инфекции. При этом сохраняется большая часть функционирующей лёгочной ткани.
Показанием к резекции обычно служат сохраняющееся бактериовыделение, отсутствие регресса полости на фоне адекватной противотуберкулёзной химиотерапии, лекарственная устойчивость микобактерий, рецидивирующее кровохарканье или риск осложнений. Фиброзно-кавернозные изменения отличаются наличием плотной фиброзной стенки каверны и необратимой деформацией окружающей ткани, поэтому одной медикаментозной терапии нередко недостаточно. Операцию выполняют после обследования распространённости процесса, оценки функции внешнего дыхания и подготовки эффективной схемы противотуберкулёзной терапии.
Пневмонэктомия при однодолевом поражении чрезмерна, поскольку приводит к неоправданной потере функционального объёма лёгких; она рассматривается при практически полном разрушении лёгкого или распространённом одностороннем процессе. Дренирование каверны и кавернотомия не устраняют весь туберкулёзно изменённый участок и применяются преимущественно при особых анатомических или функциональных условиях, например при гигантской поверхностной каверне и невозможности полноценной резекции. Таким образом, ограничение процесса одной долей определяет выбор органосохраняющей анатомической резекции — лобэктомии.
| Клинико-рентгенологическая ситуация | Основная характеристика | Предпочтительный хирургический подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Каверна и очаги в пределах одной доли | Локализованный деструктивный процесс, функционально сохранные остальные отделы лёгкого | Лобэктомия | Радикальное удаление поражённой доли при сохранении максимального объёма здоровой паренхимы |
| Фиброзно-кавернозный процесс с устойчивым бактериовыделением | Плотная фиброзная стенка каверны, необратимые изменения, недостаточный эффект химиотерапии | Лобэктомия при однодолевой локализации | Удаление основного резервуара микобактерий и источника бронхогенного обсеменения |
| Поражение нескольких долей при относительно сохранённом лёгком | Распространённый, но не тотальный процесс | Индивидуально: расширенная резекция или сочетание резекций | Объём операции определяется распространённостью поражения и функциональным резервом |
| Практически полное разрушение лёгкого | Множественные каверны, выраженный фиброз, бронхоэктазы, необратимая утрата функции | Пневмонэктомия | Удаление всего неработающего и инфекционно опасного лёгкого |
| Гигантская периферическая каверна при низком функциональном резерве | Полноценная резекция сопряжена с высоким риском | Кавернотомия, иногда с последующей пластикой | Открытие и санация полости как паллиативный или альтернативный вариант, но не равноценная анатомической резекции радикальная операция |
| Изолированная полость без возможности немедленной резекции | Необходимость временной санации при осложнённом течении | Дренирование каверны в строго отобранных случаях | Позволяет эвакуировать содержимое, но не удаляет фиброзную стенку и окружающие очаги |
Решение о хирургическом лечении принимают совместно фтизиатр и торакальный хирург после компьютерной томографии, микробиологического исследования мокроты и оценки дыхательной функции. Лобэктомия наиболее эффективна при анатомически ограниченном процессе и отсутствии противопоказаний к резекции. После операции продолжают противотуберкулёзную терапию с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. Особое значение имеют контроль бактериовыделения, профилактика послеоперационных осложнений и наблюдение за оставшейся лёгочной тканью.