2) седьмого сегмента в наружный костодиафрагмальный синус
3) средней доли в задний костодиафрагмальный синус
4) средней доли в купол плевральной полости (+)
Наиболее характерной патологической дислокацией после верхней лобэктомии справа является краниальное смещение средней доли в область купола плевральной полости. После удаления верхней доли освобождается значительный объем грудной клетки, а средняя доля, обладающая высокой подвижностью и относительно узким бронхососудистым основанием, перемещается вверх под влиянием отрицательного внутриплеврального давления, расправления нижней доли и смещения междолевой щели. Именно поэтому она чаще занимает верхушечное положение, чем сегменты нижней доли перемещаются в костодиафрагмальные синусы.
Клиническое значение имеет не само умеренное изменение положения, а чрезмерная ротация средней доли вокруг бронхососудистого пучка. Это может привести к перегибу или перекруту среднего долевого бронха и сосудов, нарушению вентиляции и перфузии, развитию ателектаза, гипоксемии и послеоперационной пневмонии. На рентгенограмме выявляют необычно высокое положение средней доли, уменьшение ее объема, изменение хода междолевой щели и клиновидное затемнение; наиболее информативна КТ, позволяющая обнаружить деформацию бронха, сосудистую обрубленность и признаки нарушения кровотока.
Внезапное ухудшение состояния после операции, нарастающая одышка, тахикардия, лихорадка и стойкое затемнение в верхних отделах правого легочного поля требуют исключения перекрута средней доли. Бронхоскопия может показать резко суженный или спиралевидно деформированный устьевой отдел среднего долевого бронха, однако отрицательный результат не исключает сосудистого компонента осложнения. При подтвержденной ишемии показана неотложная хирургическая ревизия с деторсией, а при необратимом некрозе — удаление нежизнеспособной ткани.
| Состояние | Механизм | Основные диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Физиологическое смещение оставшихся долей | Компенсаторное расправление легочной ткани и частичное заполнение послеоперационного пространства | Стабильное состояние, сохранная вентиляция, отсутствие выраженной деформации бронхов и сосудов | Наблюдение и рентгенологический контроль |
| Краниальная дислокация средней доли | Потеря опоры после удаления верхней доли, подъем междолевой щели и ротация подвижной средней доли | Высокое положение средней доли, изменение ее формы и ориентации, обычно без признаков выраженной ишемии | Динамическая оценка; при прогрессировании — КТ и бронхоскопия |
| Перекрут средней доли | Ротация доли вокруг короткого бронхососудистого пучка с нарушением венозного оттока, затем артериального притока | Острое ухудшение, гипоксемия, ателектаз; на КТ — спиральная деформация сосудов и бронха, снижение перфузии | Экстренная хирургическая деторсия; при некрозе — резекция |
| Послеоперационный ателектаз без дислокации | Гиповентиляция вследствие слизистой обтурации, боли или недостаточного расправления легкого | Объемное уменьшение доли без аномального положения сосудистой ножки; возможна визуализация обтурации бронха | Санация бронхов, дыхательная гимнастика, адекватное обезболивание; при необходимости бронхоскопия |
| Смещение сегментов нижней доли в базальные синусы | Изменение конфигурации нижней доли после резекции соседних отделов | Обычно постепенное, менее выраженное; отсутствуют признаки перекрута среднего долевого бронха и сосудов | Наблюдение при отсутствии нарушения функции |
| Профилактика патологической ротации | Сохранение правильной ориентации средней доли и уменьшение ее избыточной подвижности | Интраоперационная оценка расправления, цвета и перфузии доли, свободного прохождения бронха | При анатомических предпосылках возможна фиксация средней доли к нижней доле или плевре |
Таким образом, верхушечное перемещение средней доли отражает особенности послеоперационной анатомии правого гемиторакса и ее относительную мобильность. Само по себе оно может быть компенсаторным, но сочетание с ротацией, ателектазом и сосудистыми нарушениями свидетельствует о патологическом процессе. Ранняя КТ особенно важна при несоответствии клинической картины обычному послеоперационному течению. Своевременное распознавание перекрута позволяет сохранить жизнеспособную долю и предотвратить тяжелую ишемическую осложненную инфекцию.