2) бронхо-плевральный свищ (+)
3) остеомиелит ребер и хондрит
4) нагноение послеоперационной раны
Бронхоплевральный свищ является наиболее частой причиной эмпиемы после пневмонэктомии, поскольку создаёт патологическое сообщение между культи главного бронха и постпневмонэктомической полостью. Через дефект бронхиальной культи в плевральное пространство поступают воздух и инфицированный бронхиальный секрет, что нарушает стерильность остаточной полости и поддерживает гнойно-воспалительный процесс. Развитию свища способствуют ишемия культи, техническая несостоятельность шва, повышенное внутриброхонхиальное давление, инфекция и недостаточное укрытие культи тканями.
Клинически настораживают внезапное ухудшение состояния, лихорадка, кашель с отделением большого количества серозно-гнойной мокроты, нарастание одышки, появление или усиление уровня жидкости и газа в постпневмонэктомической полости. Диагноз подтверждают компьютерной томографией органов грудной клетки, исследованием плеврального отделяемого и бронхоскопией, позволяющей непосредственно обнаружить дефект культи. Принцип лечения включает немедленное дренирование инфицированной полости, антибактериальную терапию и устранение сообщения с бронхом эндоскопическим или хирургическим методом; при хроническом процессе может потребоваться мышечная пластика или открытое дренирование полости.
| Состояние | Механизм инфицирования | Характерные признаки | Основные методы подтверждения | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Бронхоплевральный свищ | Сообщение культи бронха с плевральной полостью и поступление воздуха и инфицированного секрета | Лихорадка, кашель с мокротой, внезапное ухудшение, нарастание газа или уровня жидкости в полости | КТ, бронхоскопия, бактериологическое исследование плеврального содержимого | Дренирование, антибиотики, эндоскопическое закрытие или хирургическая пластика свища |
| Инфицированная постпневмонэктомическая полость без свища | Контаминация экссудата при нарушении дренирования или инфицировании послеоперационной жидкости | Постепенная лихорадка, боль в грудной клетке, гнойный выпот без явных признаков поступления воздуха | КТ и исследование плевральной жидкости; бронхоскопия не выявляет дефекта культи | Дренирование полости и системная антибактериальная терапия |
| Инородное тело | Сохранение в полости инфицированного дренажа, салфетки или другого материала | Персистирующее воспаление, неэффективность стандартной антибактериальной терапии | КТ, бронхоскопия или ревизия полости с обнаружением материала | Удаление инородного тела и санация плевральной полости |
| Остеомиелит ребра или хондрит | Распространение инфекции с костно-хрящевых структур на плевральную полость | Локальная болезненность, инфильтрат грудной стенки, длительное свищевое отделяемое | КТ грудной стенки, оценка костных структур, посев отделяемого | Длительная антибактериальная терапия и удаление некротизированных тканей |
| Нагноение послеоперационной раны | Переход инфекции мягких тканей через операционный доступ | Гиперемия, болезненность, инфильтрация и гнойное отделяемое из раны | Осмотр, ультразвуковое исследование мягких тканей, посев раневого отделяемого | Вскрытие и дренирование абсцесса, санация раны, антибиотики |
| Поздний бронхоплевральный свищ | Отсроченная несостоятельность культи вследствие хронической инфекции, ишемии или рецидива опухоли | Рецидивирующая эмпиема спустя недели или месяцы после операции | КТ, бронхоскопия, цитологическое и гистологическое исследование при подозрении на рецидив | Санация полости и лечение причины с последующим закрытием свища |
Эмпиема при бронхоплевральном свище часто протекает тяжелее, чем изолированное инфицирование плевральной полости, поскольку сохраняется постоянный источник микробной контаминации. Отсутствие своевременного распознавания свища повышает риск сепсиса, дыхательной недостаточности и хронической эмпиемы. После пневмонэктомии любое подозрение на инфекцию плевральной полости требует оценки состояния бронхиальной культи. Тактика должна быть направлена не только на санацию эмпиемы, но и на прекращение патологического сообщения с дыхательными путями.