2) биопсия плевры с помощью специальных игл
3) торакоскопия со взятием биоптата плевры для гистологического и бактериологического исследования (+)
4) трансторакальная биопсия легкого
Наиболее информативным методом этиологической диагностики плеврита является торакоскопия с прицельным взятием биоптатов плевры. При непосредственном осмотре оцениваются цвет и рельеф плевры, участки утолщения, фибриновые наложения, опухолевые узелки, имплантационные очаги и спайки. Биопсия берётся из наиболее изменённых зон, поэтому вероятность выявления очагового опухолевого или гранулематозного процесса значительно выше, чем при слепом пункционном исследовании.
Преимущество метода заключается в сочетании морфологической и микробиологической диагностики. Гистологическое исследование позволяет подтвердить мезотелиому, метастатическое поражение, лимфому, специфическое гранулематозное воспаление при туберкулёзе и другие варианты плеврита; при необходимости применяются иммуногистохимические маркеры. Отдельные образцы направляют на бактериологическое исследование, включая посев на микобактерии и грибы, а также молекулярно-генетические тесты. Медицинская торакоскопия и видеоторакоскопическая операция обладают высокой диагностической ценностью именно при неустановленной причине экссудативного плеврального выпота.
| Метод или материал | Диагностические возможности | Основные ограничения |
|---|---|---|
| Исследование плевральной жидкости | Позволяет классифицировать выпот по критериям Лайта: экссудат устанавливается при наличии хотя бы одного признака — отношение белка плевральная жидкость/сыворотка > 0,5, отношение ЛДГ > 0,6 или уровень ЛДГ в жидкости выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. | Определяет характер выпота, но не всегда устанавливает его причину; возможны ложноотрицательные результаты цитологии и посева. |
| Цитологическое исследование выпота | Может подтвердить наличие злокачественных клеток, особенно при аденокарциноме и других метастатических опухолях. | Чувствительность зависит от типа опухоли; при мезотелиоме и некоторых лимфомах цитология часто недостаточна для окончательной верификации. |
| Бактериологическое исследование жидкости | Выявляет возбудителей гнойного плеврита; определение pH, глюкозы и ЛДГ помогает оценить осложнённый парапневмонический выпот. | Низкая чувствительность при туберкулёзном и частично пролеченном плеврите; необходим правильный забор материала до назначения антибиотиков. |
| Закрытая игольная биопсия плевры | Может быть полезна при диффузном поражении, в частности при подозрении на туберкулёз или распространённую опухолевую инфильтрацию. | Биопсия выполняется без визуального контроля, поэтому очаговые поражения могут быть пропущены; объём материала ограничен. |
| Торакоскопия с биопсией | Обеспечивает прямой осмотр плевральной полости и прицельный забор нескольких образцов для гистологии, иммуногистохимии и микробиологии; является наиболее результативным способом этиологической верификации. | Метод инвазивен и требует анестезиологического обеспечения, поэтому применяется после первичной оценки выпота и при сохраняющейся диагностической неопределённости. |
| Трансторакальная биопсия лёгкого | Предназначена главным образом для диагностики периферического очага в лёгочной паренхиме, прилежащего к плевре. | Не является оптимальным методом исследования самой плевры; повышает риск пневмоторакса и может не дать материала из патологически изменённого участка плеврального листка. |
Перед торакоскопией обычно выполняют рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, а при наличии жидкости — диагностический торакоцентез. Образцы для гистологии помещают в фиксатор, а материал для посева и молекулярных исследований направляют в стерильной ёмкости без формалина. При подозрении на туберкулёз важно сочетать морфологическое исследование с посевом и тестами на микобактериальную ДНК, поскольку отрицательный результат одного метода не исключает заболевание.