2) переднебоковая торакотомия
3) боковая торакотомия по 7 межреберью
4) заднебоковая торакотомия (+)
Заднебоковая торакотомия слева является оптимальным доступом при разрыве левого главного бронха, поскольку обеспечивает широкое операционное поле в области корня лёгкого, заднего средостения и бронхиального дерева. Положение пациента на здоровом боку, рассечение широчайшей мышцы спины и разведение рёбер позволяют непосредственно осмотреть бронх, мобилизовать его проксимальный и дистальный концы и выполнить герметичный первичный шов либо циркулярный анастомоз без избыточного натяжения. Такой доступ традиционно применяется для реконструкции значимых повреждений левого главного бронха.
Тупой разрыв крупного бронха следует подозревать при стойком пневмотораксе, массивном сбросе воздуха по плевральному дренажу, отсутствии расправления лёгкого, нарастающей подкожной эмфиземе, кровохарканье и дыхательной недостаточности. Компьютерная томография помогает выявить дефект стенки дыхательных путей, пневмомедиастинум и характерное спадение лёгкого, однако решающим методом подтверждения локализации и протяжённости повреждения является бронхоскопия. При полном или значительном разрыве предпочтительно органосохраняющее восстановление бронхиальной непрерывности; резекцию лёгкого выполняют только при необратимом повреждении паренхимы или сосудистых структур.
| Доступ или метод | Возможности | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Левая заднебоковая торакотомия | Широкая экспозиция корня лёгкого, левого главного бронха и заднего средостения | Предпочтительна для первичного шва или бронхиального анастомоза |
| Боковая торакотомия по IV межреберью | Обеспечивает доступ преимущественно к верхним отделам плевральной полости | Экспозиция задней поверхности корня лёгкого и главного бронха может быть недостаточной |
| Переднебоковая торакотомия | Быстро выполняется и удобна при экстренной ревизии передних отделов грудной клетки | Ограничивает манипуляции на заднерасположенном левом главном бронхе |
| Боковая торакотомия по VII межреберью | Удобна для операций на нижней доле лёгкого, диафрагме и нижних отделах плевральной полости | Расположена слишком низко для полноценной реконструкции главного бронха |
| Правая заднебоковая торакотомия | Хорошо открывает дистальную трахею, карину и правый главный бронх | Используется при повреждениях карины или проксимальных центральных дыхательных путей; для большинства изолированных повреждений левого бронха менее рациональна |
| Фибробронхоскопия | Определяет точную локализацию, глубину и протяжённость разрыва | Основной метод верификации диагноза и планирования операции, но не хирургический доступ |
| Первичный шов или анастомоз | Восстанавливает герметичность и проходимость бронха с сохранением лёгочной ткани | Предпочтителен при жизнеспособных краях повреждения и отсутствии необратимой деструкции лёгкого |
Перед реконструкцией удаляют только явно нежизнеспособные ткани, стремясь максимально сохранить длину бронха и не нарушить его кровоснабжение. Швы обычно накладывают рассасывающимся материалом, а линию анастомоза при необходимости укрепляют васкуляризированным межрёберным мышечным, плевральным или перикардиальным лоскутом. После восстановления бронха обязательно контролируют герметичность соединения и полноценность расправления лёгкого. Раннее хирургическое лечение уменьшает риск стеноза бронха, ателектаза, постобструктивной инфекции и утраты функционирующей лёгочной паренхимы.