2) миграция эндотрахеальной трубки в правый бронх (+)
3) недостаточное давление на вдохе
4) обтурация левого главного бронха
Наиболее вероятна миграция эндотрахеальной трубки через кари́ну в правый главный бронх — правосторонняя эндобронхиальная интубация. Правый главный бронх является более коротким, широким и расположенным более вертикально, поэтому при чрезмерном продвижении трубка чаще направляется именно в него. В результате вентиляция преимущественно сохраняется в правом лёгком, тогда как левое лёгкое оказывается практически выключенным из вентиляции, что проявляется резким ослаблением или исчезновением дыхательных шумов слева.
Обычно состояние развивается непосредственно после интубации или изменения положения пациента. Возможны снижение сатурации, уменьшение дыхательных объёмов, асимметричная экскурсия грудной клетки и усиление либо сохранение дыхательных шумов справа. Наличие капнографической кривой подтверждает нахождение трубки в трахее, но не исключает её слишком глубокого положения; поэтому необходимы повторная аускультация, оценка глубины введения трубки, рентгенография грудной клетки или бронхоскопическая верификация. При подозрении на эндобронхиальную интубацию трубку обычно осторожно оттягивают до положения, при котором её кончик располагается выше карины, после чего повторно оценивают вентиляцию.
Другие причины требуют иной клинической интерпретации. Пневмоторакс чаще сопровождается внезапным повышением пикового давления в дыхательных путях, гипотензией и ослаблением дыхания с одной стороны; обтурация левого главного бронха слизью или инородным телом также может вызвать одностороннюю гиповентиляцию, но обычно имеет соответствующие предпосылки и подтверждается бронхоскопией. Недостаточное инспираторное давление приводит преимущественно к двустороннему снижению вентиляции и дыхательных шумов, а не к изолированному левостороннему изменению.
| Состояние | Механизм | Аускультативные и клинические признаки | Ключевая проверка и тактика |
|---|---|---|---|
| Миграция трубки в правый главный бронх | Левый главный бронх перекрыт трубкой; вентиляция становится преимущественно правосторонней | Резкое ослабление дыхания слева, асимметрия экскурсии грудной клетки, возможная гипоксемия | Проверка глубины трубки, оттягивание выше карины, рентгенография или бронхоскопия |
| Пневмоторакс | Воздух в плевральной полости с коллапсом лёгкого | Одностороннее ослабление дыхания, тимпанит, повышение давления в дыхательных путях; при напряжённом варианте — гипотензия и тахикардия | Неотложная ультрасонография или рентгенография; при напряжённом пневмотораксе — немедленная декомпрессия |
| Обтурация левого главного бронха | Прекращение поступления газа в левое лёгкое из-за слизистой пробки, крови или инородного тела | Ослабление дыхания слева, локальная гиповентиляция, иногда внезапное повышение пикового давления | Проверка проходимости контура и отсасывание секрета; диагностическая и лечебная бронхоскопия |
| Недостаточное инспираторное давление | Недостаточный градиент давления и малый дыхательный объём | Снижение дыхательных шумов обычно с обеих сторон, низкий минутный объём вентиляции | Оценка настроек ИВЛ, утечки в контуре, растяжимости лёгких и фактического дыхательного объёма |
| Перегиб или дислокация эндотрахеальной трубки | Механическое нарушение проходимости просвета трубки | Внезапное ухудшение вентиляции, рост сопротивления, повышение пикового давления; изменения могут быть двусторонними | Проверка контура, положения головы и шеи, проходимости трубки; при необходимости — замена |
| Ателектаз | Коллапс альвеол вследствие гиповентиляции или обструкции бронха | Ослабление дыхания в соответствующей зоне, снижение сатурации, локальное уменьшение объёма лёгкого | Рентгенография или КТ; санация дыхательных путей, рекрутмент и лечение причины |
После интубации положение трубки следует оценивать не только по глубине у зубов, но и по симметрии вентиляции. Наиболее надёжное подтверждение положения кончика относительно карины даёт рентгенография грудной клетки, а при сохраняющейся неопределённости — фибробронхоскопия. Изменение положения тела и сгибание шеи могут дополнительно смещать трубку в правый главный бронх. Своевременное распознавание эндобронхиальной интубации предотвращает гипоксемию, гиперинфляцию вентилируемого лёгкого и повреждение дыхательных путей.