2) дивертикул Ценкера (+)
3) липома шеи
4) опухоль верхней трети пищевода
Дивертикул Ценкера представляет собой пульсионное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек задней стенки глоточно-пищеводного перехода через анатомически слабую зону — треугольник Киллиана. Его формирование связано с нарушением расслабления или снижением растяжимости перстнеглоточной мышцы, вследствие чего при глотании повышается внутриглоточное давление. По мере увеличения дивертикулярный мешок заполняется пищей и воздухом, что может проявляться мягкоэластической припухлостью на шее, возникающей или увеличивающейся после приема пищи.
Диагноз дополнительно поддерживают прогрессирующая дисфагия, регургитация непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, бульканье при надавливании на припухлость, кашель и эпизоды аспирации. Основным методом подтверждения служит рентгеноскопия глотки и пищевода с бариевой взвесью, особенно в боковой проекции: исследование визуализирует мешковидное выпячивание, его размеры, уровень шейки и задержку контраста. Эндоскопию применяют как уточняющий и предоперационный метод с осторожностью из-за риска попадания инструмента в полость дивертикула и перфорации его стенки.
| Состояние | Характер припухлости и связь с едой | Сопутствующие признаки | Ключевой метод диагностики |
|---|---|---|---|
| Дивертикул Ценкера | Мягкоэластическая, может появляться или увеличиваться после еды и уменьшаться после опорожнения | Дисфагия, регургитация, галитоз, кашель, аспирация, урчание при пальпации | Контрастная рентгеноскопия глотки и пищевода |
| Боковая киста шеи | Обычно постоянная, не зависит от приема пищи | Чаще без дисфагии; при инфицировании возникают боль, гиперемия и лихорадка | Ультразвуковое исследование, КТ или МРТ шеи |
| Липома шеи | Мягкая, безболезненная, медленно растущая и неизменная после еды | Не сопровождается регургитацией и аспирационными симптомами | УЗИ, при глубоком расположении — КТ или МРТ |
| Опухоль верхней трети пищевода | Наружная припухлость нехарактерна; при распространенном процессе образование обычно плотное | Нарастающая дисфагия, снижение массы тела, одинофагия, осиплость голоса | Эзофагогастроскопия с биопсией и стадирующая КТ |
| Ларингоцеле | Мягкая припухлость, увеличивающаяся при кашле, натуживании или фонации, а не после еды | Дисфония, кашель, ощущение инородного тела | КТ гортани и шеи |
| Шейный абсцесс | Болезненная, напряженная припухлость без закономерной связи с приемом пищи | Лихорадка, интоксикация, гиперемия, лабораторные признаки воспаления | УЗИ или контрастная КТ шеи |
Лечению подлежат преимущественно симптомные дивертикулы, поскольку застой содержимого повышает риск аспирационной пневмонии, хронического воспаления и нутритивной недостаточности. Основной патогенетический этап операции — рассечение перстнеглоточной мышцы, устраняющее функциональное препятствие и высокое давление в глоточно-пищеводном переходе. Применяют эндоскопическую септотомию, включая гибкие эндоскопические методики, либо открытую дивертикулэктомию или дивертикулопексию в сочетании с миотомией. Выбор доступа определяется размерами дивертикула, анатомическими условиями, общим состоянием пациента и опытом хирургического центра.