2) медиастинита
3) сепсиса
4) перикардита
Наиболее частым осложнением плевропульмонэктомии при туберкулёзной эмпиеме является бронхоплевральный свищ — патологическое сообщение между просветом бронха и инфицированной плевральной полостью или постпневмонэктомическим пространством. Основная причина его формирования — несостоятельность культи главного бронха. При туберкулёзном процессе этому способствуют хроническое воспаление и фиброз тканей, нарушение кровоснабжения, инфильтрация бронхиальной стенки, технические трудности ушивания, натяжение культи, истощение и высокая микробная контаминация операционной зоны.
Свищ поддерживает инфицирование остаточной полости, препятствует её облитерации и может приводить к тяжёлой интоксикации, аспирации гнойного содержимого и вторичному сепсису. Клинически характерны постоянная утечка воздуха по дренажу, появление или увеличение уровня жидкости и газа в постпневмонэктомическом пространстве, кашель с выделением гнойной жидкости, лихорадка и нарастание дыхательной недостаточности. Диагноз подтверждают бронхоскопией, при которой выявляется дефект в области культи, а также компьютерной томографией с признаками сообщения бронхиального дерева с плевральной полостью.
Лечение требует адекватного дренирования инфицированной полости, назначения противотуберкулёзной и антибактериальной терапии с учётом микробиологических данных и коррекции белково-энергетической недостаточности. При небольших свищах могут применяться эндобронхиальные клапаны, окклюдеры или клеевые композиции; при несостоятельности культи и хронической остаточной полости чаще необходима хирургическая санация с укрытием культи васкуляризированным мышечным или сальниковым лоскутом, иногда в сочетании с торакопластикой.
| Осложнение или состояние | Механизм | Ключевые признаки | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Бронхоплевральный свищ | Несостоятельность культи бронха и сообщение бронхиального дерева с плевральной полостью | Устойчивая утечка воздуха, кашель с гнойным отделяемым, гидропневмоторакс, лихорадка | Бронхоскопия; КТ органов грудной клетки; анализ характера дренажных выделений |
| Ранний свищ | Острый некроз или механическая несостоятельность культи в первые послеоперационные дни | Внезапное ухудшение состояния, резкое поступление воздуха по дренажу, быстрое инфицирование полости | Неотложная бронхоскопия и КТ с оценкой культи бронха |
| Поздний свищ | Прогрессирование хронического воспаления, ишемии и инфицирования культи | Рецидивирующая эмпиема, длительная субфебрильная температура, периодическое гнойное отделяемое | Бронхоскопия, КТ, бактериологическое и микобактериологическое исследование |
| Медиастинит | Распространение инфекции в клетчатку средостения, чаще при несостоятельности культи или повреждении пищевода | Тяжёлая интоксикация, загрудинная боль, медиастинальная эмфизема, признаки системного воспаления | КТ средостения с контрастированием |
| Сепсис | Системная дисфункция органов вследствие распространения инфекции из эмпиемы или свища | Гипотензия, нарушение сознания, олигурия, гиперлактатемия, органная недостаточность | Клинические критерии Sepsis-3, оценка SOFA, посевы крови и отделяемого |
| Перикардит | Переход воспаления на перикард при близком расположении инфицированной плевральной полости | Плевритоподобная или загрудинная боль, шум трения перикарда, выпот, иногда тампонада | ЭКГ, эхокардиография, КТ органов грудной клетки |
Бронхоплевральный свищ рассматривается как наиболее характерное и клинически значимое послеоперационное осложнение, поскольку непосредственно связан с нарушением герметичности бронхиальной культи. Медиастинит, сепсис и перикардит возможны, но обычно имеют вторичный характер либо встречаются реже. Раннее выявление свища особенно важно для предотвращения хронической инфицированной остаточной полости и полиорганной недостаточности. Профилактика включает тщательное ушивание культи, сохранение её кровоснабжения, укрытие васкуляризированными тканями, полноценную санацию полости и продолжение специфической противотуберкулёзной терапии.